Выпадение влагалища после удаления матки: причины, симптомы, лечение, операция.

СИМПТОМЫ И ПРИЧИНЫ ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА

Основным и общим симптомом выпадения стенок влагалища является ощущение инородного тела в промежности. Рассказывая о своих жалобах, пациентки часто употребляют следующие фразы: «у меня что-то выходит наружу», «какой-то шарик торчит из влагалища», «когда я сажусь, то мне кажется, что я сижу на чем-то», «что-то выходит у меня из влагалища и трется о нижнее белье» и т.д. После удаления матки, опущение стенок влагалища происходит постепенно, достаточно двух – четырех месяцев после операции, чтобы появились следующие специфичные проявления и характерные симптомы:

Дизурические расстройства:

• Слабый напор струи мочи
• Мочеиспускание в несколько этапов
• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (вплоть до полного отсутствия самостоятельного мочеиспускания)
• Необходимость вправления опущения для начала мочеиспускания
• Учащенное мочеиспускание (в том числе необходимость вставать ночью)
• Резкие позывы на мочеиспускание.

Проблемы с дефекацией:

• Хронические запоры, с необходимостью массировать выпавшую часть прямой кишки для ее полного опорожнения;
• Чувство неполного опорожнения прямой кишки;
• Частые позывы к дефекации;

Дискомфорт во время полового акта;

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ОПУЩЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МАТКИ И ПОЧЕМУ «ЗДОРОВУЮ», НО ВЫПАВШУЮ МАТКУ УДАЛЯТЬ НЕ НУЖНО

В США ежегодно выполняется 433 тысячи операций по удалению (экстирпации) матки Рис.2. А по данным исследований выполненных в России, доля таких операций составляет порядка 40 процентов от общего числа гинекологических операций. К сожалению, одним из показаний к оперативному лечению у данных пациенток хирурги считают опущение влагалища или матки. 

Однако, данные операции сами по себе приводят к повторному выпадению (уже культи влагалища) в среднем у каждой пятой - седьмой женщины. Об этом пациентки далеко не всегда хорошо проинформированы специалистами, предлагающими "убрать все, чтобы раз и навсегда...".  

Дело в том, что матка, а точнее, шейка матки, является главной фиксирующей точкой всего связочного аппарата тазового дна. Ее удаление невозможно без пересечения маточных артерий, которые питают многие важные структуры данной анатомической области (не только саму матку).

Кроме того, при органоуносящей операции происходит неизбежное повреждение нервных структур, которые проходят в толще крестцово-маточных связок. Это преимущественно компоненты симпатической иннервации мочевого пузыря, недостаточная функция которой повышает риск развития гиперактивности мочевого пузыря и недержания мочи.  В соответствии со всеми современными руководствами по пелвиоперинеологии матку необходимо сохранять, если это только возможно.

РИСУНОК 2. ВИДЫ УДАЛЕНИЯ МАТКИ.

Важно также отметить, что говорить о профилактике рака шейки матки и рака матки путем  удаления последних по поводу ПТО как минимум некорректно. Руководствуясь этой логикой, лучше удалять молочные железы или прямую кишку, так как в пожилом возрасте они намного чаще поражаются онкологическим процессом. После 60 лет рак шейки матки и рак матки – довольно редкие заболевания, которые легко обнаруживаются на ранних стадиях при ежегодном гинекологическом осмотре.

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА

ДИАГНОСТИКА ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МАТКИ

Для постановки диагноза выпадение влагалища – необходимо обязательное проведение влагалищного исследования. Данный вид осмотра направлен, прежде всего, на выявление характера опущения стенок влагалища:

• Влагалищное исследование проводится в горизонталь­ном положении на специальном гинеко­логическом кресле без применения гинекологических зеркал – для снижения дискомфорта при осмотре. Во время осмотра врач может попросить Вас потужиться или покашлять для более адекватной оценки опущения стенок влагалища.
• Заполнение специфических опросников до и после операции необходимо для объективизации Ваших жалоб и последующего сравнения, для оценки эффективности проведенного лечения.
• УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи, УЗИ органов малого таз, Урофлоуметрия, Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. При опущение стенок влагалища, рекомендуется выполнять определение объема остаточной мочи после мочеиспускания, с целью оценки адекватности опорожнения мочевого пузыря.
• При хронической задержки мочи или подозрении на инфекцию нижних мочевых путей (цистита) может быть выполнен, так называемый «посев мочи», данный анализ позволит определить возбудителя инфекции и подобрать необходимый антибактериальный препарат для его эррадикации (уничтожения).

ПРОФИЛАКТИКА ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МАТКИ

Чтобы вылечить опущение влагалища/ выпадение матки/ цистоцеле/ ректоцеле и т.д. необязательно удалять матку, тем более, если на это нет других показаний. Существуют гораздо более безопасные и эффективные методы лечения вышеупомянутых патологий.  Не стесняетесь обращаться за вторым или даже третьим мнением. Врачи нашего центра помогли тысячам женщин с данной проблемой, сохранив при этом матку.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

К сожалению, большинство консервативных методик при данном типе опущения и выпадения влагалища - не эффективны. Дело в том, что структуры, к которым должно фиксироваться влагалище, удалены, что делает все попытки лечения без операции безуспешными.

ОПЕРАЦИИ

Целью реконструктивной хирургии тазового дна является не только восстановление нормальной анатомии и  физиологии органов малого таза, но и  улучшение качества жизни, в том числе сексуальной. На сегодняшний день описаны разнообразные подходы к  коррекции постгистерэктомического пролапса, как оригинальные, так и их модификации. Наиболее распространенными и  изученными являются: сакрокольпопексия (открытым и  лапароскопическим доступом), крестцово-остистая фиксация, кульдопла- стика по McCall. 

Данные подходы имеют ряд ограничений, таких как длительность операции или высокая стоимость (лапароскопическая/роботическая сакрокольпопексия), а  также нередко сопровождаются серьезными интраоперационными (массивная кровопотеря, требующая переливания компонентов крови) и  послеоперационными (высокая частота эрозий стенок влагалища, нарушения дефекации, послеоперационный илеус (кишечная непроходимость), обструкция мочеточников, диспареуния(болезненные ощущения при сексе)) осложнениями. 

Люмбосакральный спондилодисцит является одним из специфических осложнений сакрокольпопексии. Данная ятрогенная патология встречается нечасто и  описывается зачастую в качестве отдельных случаев, однако требует повторного оперативного вмешательства, отсечения протеза от места фиксации и длительной антибиотикотерапии. Очевидным ограничением распространения лапароскопической/роботической сакрокольпопексии являются технические возможности стационара, а  также длительность обучения.

МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА, РАЗРАБОТАННАЯ В НАШЕМ ЦЕНТРЕ

 По сравнению с  традиционно выполняемыми методиками, разработанная нами техника не предполагает использования дорогостоящего оборудования, относительно проста в исполнении, характеризуется незначительной продолжительностью в среднем 35 минут, низкой частотой осложнений.

РИСУНОК 3. А — ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СУБФАСЦИАЛЬНОГО ШВА: А — ФИКСИРУЮЩИЕ ЛИГАТУРЫ АПИКАЛЬНОГО СЛИНГА, B — КИСЕТНЫЙ ШОВ НА ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ФАСЦИИ, С — УРОСЛИНГ-1, D — ШОВ ПРОХОДИТ ПОВЕРХ ФИКСИРУЮЩИХ ЛИГАТУР; В — ФОРМИРОВАНИЕ НЕОЦЕРВИКСА: А — ЗАТЯНУТЫЙ КИСЕТНЫЙ ШОВ, B — ЛИГАТУРЫ ЗАВЯЗЫВАЮТСЯ МЕЖДУ СОБОЙ НАД КОНГЛОМЕРАТОМ ТКАНЕЙ, С — НЕОЦЕРВИКС; С — СХЕМА ПОЛОЖЕНИЯ АПИКАЛЬНОГО СЛИНГА: А — УРОСЛИНГ-1, B — КРЕСТЦОВО-ОСТИСТАЯ СВЯЗКА, C — КУПОЛ ВЛАГАЛИЩА

Вышеупомянутые факты подтверждаются данными клинического исследования, проведенного на базе Северо-Западного центра пельвиоперинеологии (хирургии тазового дна)  - не было выявлено ни одного случая эроозии эндопротеза, как в результате использования современного сетчатого материала, так и  благодаря уникальному способу фиксации купола влагалища к нему. Основное преимущество предлагаемой техники заключается в отсутствии прямого контакта слинга и  его фиксирующих лигатур с  влагалищной стенкой. 

Образованный с помощью кисетного шва неоцервикс используется в  качестве опорной структуры для фиксации свода влагалища к эндопротезу. Зачастую при постгистерэктомическом пролапсе имеют место сопутствующие дефекты эндопельвикальной фасции,  что вынуждает хирургов дополнять апикальную коррекцию восстановлением передней/задней влагалищной стенки. Однако традиционно выполняемая кольпоррафия сопровождается высокой частотой рецидивов, достигающей в  случае коррекции цистоцеле, по данным некоторых авторов, 70 процентов.

УСТРАНЕНИЕ ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКОГО ПРОЛАПСА ВЛАГАЛИЩА

Выполняемая нами операции по реконструкции купола влагалища предполагает наложение непрерывного шва на внутреннюю поверхность фасции, благодаря чему данный шовный материал изолируется от слизистой влагалища, что позволяет использовать нерассасывающиеся нити при достаточной толщине фасции, повышая тем самым прочность.

Обобщая вышесказанное, можно констатировать, что хороший анатомический результат во всех трех компартментах, полученный в нашем исследовании, достигается благодаря созданию единой конструкции, состоящей из неоцервикса (конгломерата из тканей из восстановленной эндопельвикальной фасции и  других структур стенки влагалища), фиксированного к  синтетическому апикальному слингу.  Влагалищная реконструкция по нашей методике обладает всеми преимуществами традиционной пластики (кольпорафия)  - (минимальные риски для пациентки) и надежностью реконструкции тазового дна с использованием синтетического материала.

В настоящее время Северо-Западный центр пельвиоперинеологии на базе урологического отделения Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ ежегодно оказывает помощь более чем 1500 пациенткам с различными патологиями тазового дна из всех регионов России, СНГ и ближнего зарубежья.    

В нашей клинике выполняется более 600 операций в год по поводу недержания мочи у женщин и еще 900 - при пролапсе (опущении) тазовых органов (также и в сочетании с недержанием мочи).

Лечение в Клинике ВМТ ИМ. Н.И. Пирогова СПБГУ

Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения опущения влагалища и органов малого таза, его руководителем является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич. Специалисты Центра берутся за исправление последствий неудачных реконструктивных операций, осложнений, сочетанных функциональных расстройств.

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Ежегодно в нашем Центре выполняется более 900 операций при пролапсе (опущении) тазовых органов (также и в сочетании с недержанием мочи).

Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.