Организация госпитализации с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Для этого пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса.
Рождение ребенка – одно из наиболее значимых и долгожданных событий в жизни женщины. К сожалению, иногда в организме мамы происходят некоторые физиологические изменения, которые снижают качество жизни, вызывая ряд жалоб и функциональных расстройств. Одна из подобных проблем – послеродовые изменения тазового дна или, проще говоря, опущение стенок влагалища.
Тазовое дно – сложная мышечно – соединительно-тканная структура, которая, с одной стороны должна эффективно сопротивляться внутрибрюшному давлению, закрывать просвет трубчатых уретры, прямой кишки и, отчасти, влагалища, с другой – определять правильное анатомическое положение всех тазовых органов, без чего невозможно их корректное функционирование. При этом мышцы и фасции действуют в хорошо сыгранном дуэте (они даже анатомически соединены друг с другом) и нельзя четко сказать, вклад какой структуры больше (см. Рис. 1).
Рис. 1. Анатомия тазового дна
Причины
В процессе беременности и в родах повреждаются оба компонента тазового дна в различной степени. Принято выделять две группы факторов, приводящих к патологии.
- Первая – предрасполагающие факторы. Это, в первую очередь, генетическая предрасположенность, т.е. особенности генов, кодирующих состав и свойства соединительной и мышечной ткани у женщины. Кто-то восстанавливается после родов легко и полноценно, кто-то долго и не в полной мере.
- Вторая группа – провоцирующие факторы. Это, в первую очередь, то, как проходят роды, насколько корректно осуществляется управление процессом как со стороны персонала, так и со стороны роженицы: длительность стояния головки, своевременность эпизиотомии, полноценность восстановления промежности и тп.
Диагностика
|
Типы дефектов тазового дна бывают самыми различными: от полного выворота влагалища (эверсия) до равномерного умеренного увеличения размеров всех структур («релаксированное влагалище»). Чаще же всего имеют место дефекты сухожильного центра промежности (или тела промежности) и задней стенки влагалища. Эти повреждения заметно увеличивают объем влагалища и расширяют вход, что и приводит к характерному набору жалоб: потеря ощущения «обхвата» при половой жизни, ухудшение чувствительности, попадание воздуха и воды во влагалище, трудности с опорожнением прямой кишки (вплоть до необходимости ручной ассистенции), неудержание газов. Диагностика обычно не вызывает особых проблем. Достаточно осмотра квалифицированного специалиста (см. Рис. 2.) |
Рис. 2. Для просмотра нажмите на картинку |
Интимная пластика у женщин после беременности и родов
Учитывая, что проблема опущения влагалища после беременности и родов довольно широко распространена, «предложений» по ее «простому» решению на рынке медицинских услуг очень много, как, к сожалению, много и откровенно слабо подготовленных специалистов, предлагающих свои услуги.
Большинство технологий скорее действительно «просты» и рассчитаны на очень посредственного врача, чем по-настоящему эффективны. При этом цена на них нередко сильно завышена.Начать разговор о лечении следует с тренировки мышц тазового дна (ТМТД). Этот подход, при правильном исполнении под руководством инструктора (!), в любом случае весьма эффективен для восстановления тонуса мышц, улучшения кровоснабжения и чувствительности, способности произвольным усилием сжимать просвет влагалища, улучшать функцию удержания мочи и содержимого прямой кишки.
В нашей клинике два специалиста – Мартьянова Александра Александровна и Старосельцева Ольга Юрьевна могут проконсультировать на предмет ТМТД. При этом широко используется и аппаратный подход на основе биологической обратной связи (БОС – терапия).
Однако выше было сказано, что чаще всего у женщин после родов имеет место анатомический дефект сухожильного тела промежности и задней стенки влагалища (а конкретно – ректо-вагиальной фасции, отделяющей прямую кишку от влагалища). Этот дефект устранить исключительно тренировкой мыщц тазового дна в принципе невозможно.
Здесь можно сказать о двух модных и «простых и малотравматичных» технологиях, которые призваны уменьшить просвет и сузить вход во влагалище.
- В первую очередь это различные технологии нитевой пластики входа, когда с помощью специальных самофиксирующихся нитей «без разрезов» ткани в области промежности собираются воедино и достигается визуальный эффект сужения.
- Второй подход – введение производных гиалуроновой кислоты под слизистую влагалища, т.н. филлеры (в том числе «аугментация точки G» и т.п.).
Безусловно, данные подходы обретут своих поклонников как среди врачей, особенно среди не имеющих опыта реконструктивной хирургии тазового дна, так и у пациенток, которые стремятся к минимальной инвазивности процедуры.
Любому профессионалу очевиден косметический, поверхностный характер вышеуказанных вмешательств и вероятное отсутствие долгосрочной эффективности. По крайней мере, в серьезной литературе нет никаких доказательных данных об этих подходах.
Лазерная «реювенация» влагалища, которую еще несколько лет назад предлагали, как панацею при синдроме «релаксированного» влагалища, себя не только не оправдала в полной мере, но и вызвала целый рад побочных явлений при некорректном применении. По этому поводу в США даже имеются предупреждения FDA.
Расширенная субфасциальная кольпоперинеопластика (пластика влагалища и промежности)
|
На наш взгляд, полноценная расширенная субфасциальная кольпоперинеопластика при условии корректного исполнения остаются наиболее эффективным подходом в восстановлении тазового дна после родов. Однако нас все время не устраивал «классический» подход в данной области, исповедуемый большинством гинекологов, когда влагалище реконструируется по сути только на входе, где создается характерная «занавеска» или «карман», а задняя стенка остается почти без изменений или реконструируется на глубину в 2-3 см, при этом нередко швы накладываются и на «леваторы», то есть на фрагменты мышцы, поднимающей задний проход, что что нередко приводит к длительному болевому синдрому и даже диспареунии (отказу от половой жизни). Женщины очень часто обращаются с просьбой рассечь «ужасную» перегородку на входе (Рис. 3), которая мало того, что не дает нормально жить половой жизнью, но еще и приводит к крайне неприятному побочному эффекту, когда во время мочеиспускания моча частично попадает в «карман», а после вставания с унитаза вытекает из влагалища. |
Рис. 3. Пинцет погружен в «карман», созданный ранее во время «классической» задней кольпоррафии (интраоперационное фото) Для просмотра нажмите на картинку |
Исходя из вышесказанного и располагая опытом более чем 5 тысяч реконструктивных операций на тазовом дне к началу 2018 года мы разработали оригинальную технологию физиологической реконструкции ректовагинальной фасции и промежности. В основе метода была субфасциальная кольпоррафия одной нитью, которая перекочевала из хорошо себя зарекомендовавшей гибридной методики реконструкции тазового дна, впервые примененной в 2015 году.
|
В новой технологии благодаря использованию целого ряда ноу-хау был выработан подход, при котором удается восстановить единой длительно рассасывающейся нитью заднюю стенку влагалища на всем функциональном протяжении, а также структуры урогенитальной диафрагмы и сухожильный центр промежности (Рис. 4.). |
Рис. 4. Этапы расширенной субфасциальной кольпоперинеопластики. Для просмотра нажмите на картинку |
|
При этом вход во влагалище полностью лишен всяческих карманов, влагалище сужено равномерно на всем протяжении, а промежность полноценно восстановлена (Рис. 5.). |
Рис. 5 Результаты расширенной субфасциальной кольпоперинеопластики. Для просмотра нажмите на картинку |
Результаты применения данной операции оказались настолько впечатляющими, что в своей клинике мы стали применять ее не только как самостоятельный вид помощи, но и в дополнение к стандартным гибридным передне-апикальным реконструкциям практически у всех пациенток, что заметно повысило и эффективность операций, и качество жизни пациенток. Только в 2018 году было выполнено более 600 хирургических вмешательств этого типа. В настоящее время ежемесячно их в среднем выполняется более 120.
Выполненная по данной методике операция, ни в коем случае не ограничивает последующие беременности и роды традиционным способом.
Продолжительность расширенной субфасциальной кольпоперинеопластики составляет не более 20-30 минут при кровопотере в среднем – 50-70 мл. Пациенткам разрешается аккуратно сидеть вечером в день операции. Выписка осуществляется на следующий день или через день. Половая жизнь возможна через 2 месяца. В перспективе роды влагалищным путем возможны, но для сохранения результатов операции целесообразно Кесарево сечение. Основные преимущества представленного подхода:
- максимальное приближение результатов операции к анатомии влагалища «до родов»,
- минимальный болевой синдром,
- быстрая реабилитация,
- высокое качество половой жизни и высокий процент устранения функциональных расстройств прямой кишки (по данным международных стандартных анкет-опросников),
- полное отсутствие инородных тел (сеток и т.п.).
