Интимная пластика влагалища после беременности и родов

Рождение ребенка – одно из наиболее значимых и долгожданных событий в жизни женщины. К сожалению, иногда в организме мамы происходят некоторые физиологические изменения, которые снижают качество жизни, вызывая ряд жалоб и функциональных расстройств. Одна из подобных проблем – послеродовые изменения тазового дна или, проще говоря, опущение стенок влагалища. 

Тазовое дно – сложная мышечно – соединительно-тканная структура, которая, с одной стороны должна эффективно сопротивляться внутрибрюшному давлению, закрывать просвет трубчатых уретры, прямой кишки и, отчасти, влагалища, с другой – определять правильное анатомическое положение всех тазовых органов, без чего невозможно их корректное функционирование. При этом мышцы и фасции действуют в хорошо сыгранном дуэте (они даже анатомически соединены друг с другом) и нельзя четко сказать, вклад какой структуры больше (см. Рис. 1). 

Рис. 1. Анатомия тазового дна

Причины

В процессе беременности и в родах повреждаются оба компонента тазового дна в различной степени. Принято выделять две группы факторов, приводящих к патологии. 

• Первая – предрасполагающие факторы. Это, в первую очередь, генетическая предрасположенность, т.е. особенности генов, кодирующих состав и свойства соединительной и мышечной ткани у женщины. Кто-то восстанавливается после родов легко и полноценно, кто-то долго и не в полной мере.
• Вторая группа – провоцирующие факторы. Это, в первую очередь, то, как проходят роды, насколько корректно осуществляется управление процессом как со стороны персонала, так и со стороны роженицы: длительность стояния головки, своевременность эпизиотомии, полноценность восстановления промежности и тп. 

Диагностика

Типы дефектов тазового дна бывают самыми различными: от полного выворота влагалища (эверсия) до равномерного умеренного увеличения размеров всех структур («релаксированное влагалище»). Чаще же всего имеют место дефекты сухожильного центра промежности (или тела промежности) и задней стенки влагалища.  Эти повреждения заметно увеличивают объем влагалища и расширяют вход, что и приводит к характерному набору жалоб: потеря ощущения «обхвата» при половой жизни, ухудшение чувствительности, попадание воздуха и воды во влагалище, трудности с опорожнением прямой кишки (вплоть до необходимости ручной ассистенции), неудержание газов. Диагностика обычно не вызывает особых проблем. Достаточно осмотра квалифицированного специалиста (см. Рис. 2.)

Рис. 2. Для просмотра нажмите на картинку

Интимная пластика у женщин после беременности и родов

Учитывая, что проблема опущения влагалища после беременности и родов довольно широко распространена, «предложений» по ее «простому» решению на рынке медицинских услуг очень много, как, к сожалению, много и откровенно слабо подготовленных специалистов, предлагающих свои услуги. 

Большинство технологий скорее действительно «просты» и рассчитаны на очень посредственного врача, чем по-настоящему эффективны. При этом цена на них нередко сильно завышена.

Начать разговор о лечении следует с тренировки мышц тазового дна (ТМТД). Этот подход, при правильном исполнении под руководством инструктора (!), в любом случае весьма эффективен для восстановления тонуса мышц, улучшения кровоснабжения и чувствительности, способности произвольным усилием сжимать просвет влагалища, улучшать функцию удержания мочи и содержимого прямой кишки. 

В нашей клинике два специалиста – Мартьянова Александра Александровна и Старосельцева Ольга Юрьевна могут проконсультировать на предмет ТМТД. При этом широко используется и аппаратный подход на основе биологической обратной связи (БОС – терапия).

Однако выше было сказано, что чаще всего у женщин после родов имеет место анатомический дефект сухожильного тела промежности и задней стенки влагалища (а конкретно – ректо-вагиальной фасции, отделяющей прямую кишку от влагалища). Этот дефект устранить исключительно тренировкой мыщц тазового дна в принципе невозможно.

Здесь можно сказать о двух модных и «простых и малотравматичных» технологиях, которые призваны уменьшить просвет и сузить вход во влагалище.

• В первую очередь это различные технологии нитевой пластики входа, когда с помощью специальных самофиксирующихся нитей «без разрезов» ткани в области промежности собираются воедино и достигается визуальный эффект сужения. 
• Второй подход – введение производных гиалуроновой кислоты под слизистую влагалища, т.н. филлеры (в том числе «аугментация точки G» и т.п.).

Безусловно, данные подходы обретут своих поклонников как среди врачей, особенно среди не имеющих опыта реконструктивной хирургии тазового дна, так и у пациенток, которые стремятся к минимальной инвазивности процедуры. 

Любому профессионалу очевиден косметический, поверхностный характер вышеуказанных вмешательств и вероятное отсутствие долгосрочной эффективности. По крайней мере, в серьезной литературе нет никаких доказательных данных об этих подходах.

Лазерная «реювенация» влагалища, которую еще несколько лет назад предлагали, как панацею при синдроме «релаксированного» влагалища, себя не только не оправдала в полной мере, но и вызвала целый рад побочных явлений при некорректном применении. По этому поводу в США даже имеются предупреждения FDA.

Расширенная субфасциальная кольпоперинеопластика (пластика влагалища и промежности)

На наш взгляд, полноценная расширенная субфасциальная кольпоперинеопластика при условии корректного исполнения остаются наиболее эффективным подходом в восстановлении тазового дна после родов.  Однако нас все время не устраивал «классический» подход в данной области, исповедуемый большинством гинекологов, когда влагалище реконструируется по сути только на входе, где создается характерная «занавеска» или «карман», а задняя стенка остается почти без изменений или реконструируется на глубину в 2-3 см, при этом нередко швы накладываются и на «леваторы», то есть на фрагменты мышцы, поднимающей задний проход, что что нередко приводит к длительному болевому синдрому и даже диспареунии (отказу от половой жизни). Женщины очень часто обращаются с просьбой рассечь «ужасную» перегородку на входе (Рис. 3), которая мало того, что не дает нормально жить половой жизнью, но еще и приводит к крайне неприятному побочному эффекту, когда во время мочеиспускания моча частично попадает в «карман», а после вставания с унитаза вытекает из влагалища.

Рис. 3. Пинцет погружен в «карман», созданный ранее во время «классической» задней кольпоррафии (интраоперационное фото)  Для просмотра нажмите на картинку

Исходя из вышесказанного и располагая опытом более чем 5 тысяч реконструктивных операций на тазовом дне к началу 2018 года мы разработали оригинальную технологию физиологической реконструкции ректовагинальной фасции и промежности. В основе метода была субфасциальная кольпоррафия одной нитью, которая перекочевала из хорошо себя зарекомендовавшей гибридной методики реконструкции тазового дна, впервые примененной в 2015 году. 

В новой технологии благодаря использованию целого ряда ноу-хау был выработан подход, при котором удается восстановить единой длительно рассасывающейся нитью заднюю стенку влагалища на всем функциональном протяжении, а также структуры урогенитальной диафрагмы и сухожильный центр промежности (Рис. 4.).

Рис. 4. Этапы расширенной субфасциальной кольпоперинеопластики.  Для просмотра нажмите на картинку

При этом вход во влагалище полностью лишен всяческих карманов, влагалище сужено равномерно на всем протяжении, а промежность полноценно восстановлена (Рис. 5.).

Рис. 5 Результаты расширенной субфасциальной кольпоперинеопластики. Для просмотра нажмите на картинку

Результаты применения данной операции оказались настолько впечатляющими, что в своей клинике мы стали применять ее не только как самостоятельный вид помощи, но и в дополнение к стандартным гибридным передне-апикальным реконструкциям практически у всех пациенток, что заметно повысило и эффективность операций, и качество жизни пациенток. Только в 2018 году было выполнено более 600 хирургических вмешательств этого типа. В настоящее время ежемесячно их в среднем выполняется более 120. 

Выполненная по данной методике операция, ни в коем случае не ограничивает последующие беременности и роды традиционным способом.

Продолжительность расширенной субфасциальной кольпоперинеопластики составляет не более 20-30 минут при кровопотере в среднем – 50-70 мл. Пациенткам разрешается аккуратно сидеть вечером в день операции. Выписка осуществляется на следующий день или через день. Половая жизнь возможна через 2 месяца. В перспективе роды влагалищным путем возможны, но для сохранения результатов операции целесообразно Кесарево сечение. Основные преимущества представленного подхода: