Развитие рака ВМП отличается от такового при раке мочевого пузыря: 60% рак ВМП являются инвазивными на момент установления диагноза, по сравнению с 15-20% при раке мочевого пузыря. Пик заболеваемости приходится на седьмую-девятую декаду жизни, рак ВМП в три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Рак чашечно-лоханочной системы почки встречаются в 2 раза чаще, чем опухоли мочеточника, а многофокусные опухоли наблюдаются в 10–20% случаев. У 11–36% пациентов выявляется сопутствующая карцинома in situ, а в 17% случаев одновременно диагностируется РМП. У 22–47% пациентов с раком ВМП развивается рецидив в мочевом пузыре, а с контралатеральной стороны – всего в 2–5% случаев.
Около двух трети опухоли ЧЛС являются инвазивными на момент диагностики по сравнению с 15–25% при РМП. Возможно, это связано с отсутствием субэпителиального мышечного слоя в ВМП и завышением стадии на момент диагностики. Примерно у 9% пациентов при первичной диагностике выявляются метастазы. Пик заболеваемости приходится на возраст от 70 до 90 лет, и у мужчин эти опухоли встречаются вдвое чаще, чем у женщин.
Факторы риска
- Курение
- Наличие в анамнезе рака мочевого пузыря
- Определенные токсины (мышьяк, ароматические амины, нафталин, бензольные продукты или некоторые специальные растворители)
- Наследственность
- Алкоголь
- Возраст
- Пол
Существует большое количество факторов окружающей среды, способствующих развитию рака лоханки и мочеточника. В опубликованных исследованиях не показано убедительной роли данных факторов, за исключением курения и аристолохиевой кислоты.
Курение табака увеличивает риск развития уротелиального рака ВМП в 2,5–7 раз. В крупном популяционном исследовании, включавшем 229 251 «случай» и 1 197 552 подобранных «контроля», в котором оценивали семейные случаи уретелиального, выявлены генетические или связанные с окружающей средой факторы, независимо от статуса курения. Хотя более чем у 9% участников рак ВМП, не наблюдалось ни одного семейного случая, что может свидетельствовать о их наличии только при раке нижних мочевыводящих путей.
Аристолохиевая кислота, нитрофенантрен-карболовая кислота, выделяемая из растения Aristolochia, оказывает различные эффекты на мочевыводящую систему. Она необратимо повреждает проксимальные канальцы, приводя к хроническим тубулоинтерстициальным заболеваниям, а мутагенные свойства аристолохиевой кислоты преимущественно приводят к переходно-клеточному раку ВМП. Описана связь аристолохиевой кислоты с РМП, почечно-клеточным раком, печеночно-клеточным раком и внутрипеченочной холангиокарциномой.
Существует два пути воздействия аристолохиевой кислоты:
- загрязнение сельскохозяйственных культур растениями Aristolochia, описанное при балканской эндемической нефропатии
- употребление лекарственных трав на основе Aristolochia.
Препараты растения Aristolochia используются по всему миру, особенно в Китае и на Тайване. После биологической активации аристолохиевая кислота воздействует на геномную ДНК с формированием проддуктов деоксиаденозин-аристолактама, данные изменения сохраняются в тканях-мишенях на протяжении десятилетий, выступая в роли достоверных биомаркеров воздействия
Потребление алкоголя является независимым фактором риска рака ВМП. В крупном исследовании типа «случай – контроль» (1569 «случаев» и 506 797 «контролей») показано увеличение риска у пациентов, принимавших алкоголь, по сравнению с лицами, никогда его не употреблявшими. Пороговый показатель для повышения риска составляет 15 г алкоголя в сутки
Поскольку определенный генетический полиморфизм связан с увеличением риска развития и прогрессирования болезни, имеет значение вариабельность в индивидуальной восприимчивости к указанным выше факторам риска.
РМП в анамнезе повышает риск развития рака ВМП.
Стентирование мочеточников перед радикальной цистэктомией по поводу рака мочевого пузыря сопровождается увеличением риска рецидива в ВМП
- 4% всех пациентов с раком мочевого пузыря имеют сопутствующее поражение раком мочеточника или почечной лоханки.
-17% всех пациентов с раком почечной лоханки и мочеточника также имеют сопутствующий рак мочевого пузыря.
- На момент постановки диагноза 80% пациентов старше 60 лет.
Рак почечной лоханки и мочеточника встречается у мужчин в два-три раза чаще, чем у женщин (от 2: 1 до 3:1). Но число пострадавших женщин растет уже много лет, потому что все больше и больше женщин курят.
Стадирование
Стадирование уретиального рака осуществляется в соответствие с классификацией TNM
T – первичная опухоль
- Тх первичная опухоль не может быть оценена
- Т0 нет данных за наличие первичной опухоли Та неинвазивный папиллярный рак
- Tis carcinoma in situ
- Т1 опухоль вовлекает субэпителиальную соединительную ткань
- Т2 опухоль поражает мышечный слой
- Т3 (почечная лоханка) опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в перипельвикальную жировую ткань или почечную паренхиму (мочеточник) опухоль прорастает за пределы мышечного слоя в периуретральную жировую клетчатку
- Т4 опухоль вовлекает соседние органы или прорастает через почку в паранефральную клетчатку
N – регионарные ЛУ
- Nх регионарные ЛУ не могут быть оценены
- N0 нет метастазов в регионарных ЛУ
- N1 метастаз в одном ЛУ не более 2 см в наибольшем измерении
- N2 метастаз в одном ЛУ более 2 см или несколько метастазов в ЛУ
М – отдаленные метастазы
- М0 нет отдаленных метастазов
- М1 есть отдаленные метастазы
Диагностика
Диагноз рака лоханки и мочеточника может быть установлен случайно или при обследовании по поводу симптомов.
! Самым частым симптомом при раке лоханки и мочеточника является макро- или микрогематурия (70–80%).
Боль в поясничном области встречается в 20–32% случаев.
При раке лоханки и мочеточника могут появляться системные симптомы как:
- анорексия,
- потеря массы тела,
- недомогание,
- тошнота,
- лихорадка,
- ночная потливость или кашель
которые должны служить причиной для более глубокого обследования c целью исключения метастазов, они связаны с неблагоприятным прогнозом.
Методы визуализации
Компьютерная томография с контрастированием
Из всех доступных методов компьютерная томография с контрастированием имеет самую высокую диагностическую точность.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография показана тем пациентам, которым нельзя выполнить КТ с контрастированием, как правило при противопоказаниях к лучевой нагрузке или введению йодсодержащих контрастных препаратов
Цистоскопия
Уретроцистоскопия является важнейшей частью диагностики рака лоханки и мочеточника для исключения сопутствующего РМП
Уретерореноскопия гибким инструментом с возможностью биопсией
Для визуализации и биопсии мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки используется гибкая уретероскопия, которая позволяет оценить наличие, внешний вид и размер опухоли. При биопсии можно определить степень злокачественности в 90% случаев с низким уровнем ложноотрицательных результатов вне зависимости от размера образца.
Цитологическое исследование мочи
Положительное цитологическое исследование мочи при нормальных результатах цистоскопии и исключении карциномы in situ в мочевом пузыре или простатическом отделе уретры позволяет с высокой вероятностью предположить наличие рака мочевого пузыря. Цитология менее чувствительна к раку лоханки, чем к РМП, и должна выполняться селективно при уретероскопии.
Отдаленные метастаз
Перед радикальным лечением важно исключать наличие отдаленных метастазов.
- КТ является методом выбора для выявления поражения легких и органов брюшной полости.
- Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой. В ретроспективном многоцентровом исследовании, включавшем 117 пациентов с переходно-клеточным раком ВМП, перенесших хирургическое лечение, показано, что чувствительность и специфичность позитронно-эмиссионной томографии/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ/КТ с 18FФДГ) в выявлении метастазов в ЛУ составляют 82 и 84% соответственно.
Прогноз
При прорастании мышечной стенки уретелиальный рак ВМП, как правило, имеет очень неблагоприятный прогноз. Показатели пятилетней канцероспецифической выживаемости у пациентов с опухолями стадии pT2/pT3 и pT4 составляют <50% и 10% соотвесвенно.
Характеристики пациента
- Возраст пациента на момент выполнения РНУ независимо связан со снижением канцероспецифической выживаемости. Пол не считается независимым прогностическим фактором, влияющим на смертность от рака ВМП.
- Этническое происхождение. Хотя в многоцентровом исследовании не выявлено межрасовых различий, но в популяционных исследованиях показано, что у пациентов афроамериканской расы результаты лечения хуже, чем у лиц другого этнического происхождения.
- Курение на момент постановки диагноза повышает риск рецидива и смертности после РНУ, а также повышает риск внутрипузырного рецидива. Описана тесная взаимосвязь между курением табака и прогнозом, а отказ от курения благоприятно влияет на онкологические показатели.
Задержка хирургического лечения
Задержка между диагностикой инвазивной опухоли и ее удалением может повышать риск прогрессирования. Временная граница от выбора РНУ до ее выполнения не должна превышать 12 недель
Характеристики опухоли
- Основными прогностическими факторами являются стадия и степень злокачественности опухоли.
- Гидронефроз связан с распространенным процессом и неблагоприятными онкологическими результатами. В крупном многоцентровом ретроспективном исследовании, включавшем 932 пациента с неметастатическим раком ВМП, перенесших РНУ, показано, что для прогнозирования стадии ≥pT2 лучше всего использовать размер опухоли >2 см.
- Поражение лимфоузлов Поражение лимфоузлов связано с низкой выживаемостью после РНУ. Плотность ЛУ (пороговый показатель 30%) и экстранодальное прорастание являются сильными прогностическими факторами выживаемости при поражении ЛУ.
- Лимфососудистая инвазия определяется примерно в 20% случаев рака ВМП и является независимым прогностическим фактором выживаемости.
- Положительный хирургический край в мягких тканях после РНУ является важным фактором развития рецидива.
Лечение
Органосохраняющее лечение
Рекомендуется рассматривать возможность органосохраняющего лечебного подхода ТОЛЬКО в учреждениях, обладающих необходимым опытом и техническим оснащением.
Органосохраняющее лечение рака ВМП позволяет избавить пациента от риска осложнений, связанных с РНУ, и при этом не ухудшить онкологические результаты и сохранить функцию почки. При раке низкого риска оно является предпочтительным подходом, при котором показатели выживаемости сопоставимы с РНУ. Органосохраняющее лечение необходимо предлагать при всех опухолях низкого риска вне зависимости от состояния контралатеральной почки. При раке высокой степени злокачественности органосохраняющее лечение показано лишь в отдельных случаях (при почечной недостаточности или единственной функционирующей почке).
Уретероскопия
Эндоскопическое лечение может быть осуществлено у тщательно отобранных пациентов при раке низкого риска. Для удаления опухолей чашечно-лоханочной системы рекомендуется использовать гибкий уретероскоп. Пациента необходимо информировать о выполнении ранней (повторной) уретероскопии и более тщательного и строгого наблюдения. В таких случаях требуется полная резекция или деструкция опухоли. После эндоскопического лечения сохраняется вероятность прогрессирования рака из-за низкой точности методов визуализации и биопсии для стратификации риска и определения биологического поведения опухоли.
Чрескожный доступ
Чрескожное лечение можно рассматривать при раке лоханки почки низкого риска. Оно показано при локализации опухоли в нижней чашке, к которой невозможно или трудно добраться гибким уретерореноскопом. Данный подход стали использовать реже в связи с модернизацией эндоскопов с отклонением дистального конца. Чрескожный доступ сопровождается риском имплантационных метастазов.
Сегментарная резекция мочеточника
Сегментарная резекция мочеточника с широким иссечением краев позволяет получить материал для определения стадии и степени злокачественности и сохранить ипсилатеральную почку. Во время сегментарной резекции можно выполнить лимфодиссекцию. Сегментарная резекция проксимальных двух третей мочеточника связана с более высокой частотой рецидива, чем резекция дистальной трети. Полная резекция дистального отдела мочеточника с неоцистостомой показана при опухолях дистального отдела мочеточника низкого риска, если они не могут быть удалены полностью эндоскопически, и при опухолях высокого риска, когда органосохраняющее лечение необходимо для сохранения функции почки. Полное удаление мочеточника с замещением сегментом подвздошной кишки технически выполнимо, но показано лишь в тех случаях, когда обязательно требуется органосохраняющее лечение у пациентов с опухолями низкого риска.
Лечение рака верхних мочевыводящих путей высокого риска
Хирургический доступ
- Открытая радикальная нефруретерэктомия
- Лапароскопическая радикальная нефруретерэктомия
- Лимфодиссекция
Консервативные методы лечения
- Неоадъювантная химиотерапия
- Адъювантная химиотерапия
- Адъювантная лучевая терапия
- Системная химиотерапия
Последующий уход
Рак почечной лоханки и мочеточника является агрессивным и склонным к рецидивам. Поэтому регулярные повторные проверки очень важны и настоятельно рекомендуются. Контрольные приемы предназначены для своевременного выявления рецидива рака или последствий лечения. При этом последующие посещения проводятся по фиксированному графику. В первый период после операции будет более сплочены, часто каждые 3 месяца вначале, а затем только каждые 12 месяцев. Особенно в случае сохранения почки и резекции сегмента мочеточника или в случае органосохраняющих процедур, контроль очень и очень тщательный.
Контрольные приемы включают физическое обследование, УЗИ, иногда также анализы мочи и крови, а также визуализацию (компьютерная томография, МРТ).
Профилактика
Самая эффективная профилактическая мера применяется практически ко всем видам рака:
- Не курите и бросайте курить немедленно
- Здоровое питание (смешанные средиземноморские питание)
- Кровь в моче - самый важный предупреждающий знак! Если в моче обнаружится кровь, обратитесь к своему лечащему врачу и обратитесь к нам, урологам. Или вы можете записаться на прием непосредственно к нам.