Рак почечной лоханки и мочеточника

Развитие рака ВМП отличается от такового при раке мочевого пузыря: 60% рак ВМП являются инвазивными на момент установления диагноза, по сравнению с 15-20% при раке мочевого пузыря. Пик заболеваемости приходится на седьмую-девятую декаду жизни, рак ВМП в три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Рак чашечно-лоханочной системы почки встречаются в 2 раза чаще, чем опухоли мочеточника, а многофокусные опухоли наблюдаются в 10–20% случаев. У 11–36% пациентов выявляется сопутствующая карцинома in situ, а в 17% случаев одновременно диагностируется РМП. У 22–47% пациентов с раком ВМП развивается рецидив в мочевом пузыре, а с контралатеральной стороны – всего в 2–5% случаев.

Около двух трети опухоли ЧЛС являются инвазивными на момент диагностики по сравнению с 15–25% при РМП. Возможно, это связано с отсутствием субэпителиального мышечного слоя в ВМП и завышением стадии на момент диагностики. Примерно у 9% пациентов при первичной диагностике выявляются метастазы. Пик заболеваемости приходится на возраст от 70 до 90 лет, и у мужчин эти опухоли встречаются вдвое чаще, чем у женщин.

Факторы риска

Существует большое количество факторов окружающей среды, способствующих развитию рака лоханки и мочеточника. В опубликованных исследованиях не показано убедительной роли данных факторов, за исключением курения и аристолохиевой кислоты.

Курение табака увеличивает риск развития уротелиального рака ВМП в 2,5–7 раз. В крупном популяционном исследовании, включавшем 229 251 «случай» и 1 197 552 подобранных «контроля», в котором оценивали семейные случаи уретелиального, выявлены генетические или связанные с окружающей средой факторы, независимо от статуса курения. Хотя более чем у 9% участников рак ВМП, не наблюдалось ни одного семейного случая, что может свидетельствовать о их наличии только при раке нижних мочевыводящих путей.

Аристолохиевая кислота, нитрофенантрен-карболовая кислота, выделяемая из растения Aristolochia, оказывает различные эффекты на мочевыводящую систему. Она необратимо повреждает проксимальные канальцы, приводя к хроническим тубулоинтерстициальным заболеваниям, а мутагенные свойства аристолохиевой кислоты преимущественно приводят к переходно-клеточному раку ВМП. Описана связь аристолохиевой кислоты с РМП, почечно-клеточным раком, печеночно-клеточным раком и внутрипеченочной холангиокарциномой.

Существует два пути воздействия аристолохиевой кислоты:

Препараты растения Aristolochia используются по всему миру, особенно в Китае и на Тайване. После биологической активации аристолохиевая кислота воздействует на геномную ДНК с формированием проддуктов деоксиаденозин-аристолактама, данные изменения сохраняются в тканях-мишенях на протяжении десятилетий, выступая в роли достоверных биомаркеров воздействия

Потребление алкоголя является независимым фактором риска рака ВМП. В крупном исследовании типа «случай – контроль» (1569 «случаев» и 506 797 «контролей») показано увеличение риска у пациентов, принимавших алкоголь, по сравнению с лицами, никогда его не употреблявшими. Пороговый показатель для повышения риска составляет 15 г алкоголя в сутки

Поскольку определенный генетический полиморфизм связан с увеличением риска развития и прогрессирования болезни, имеет значение вариабельность в индивидуальной восприимчивости к указанным выше факторам риска.

РМП в анамнезе повышает риск развития рака ВМП.

Стентирование мочеточников перед радикальной цистэктомией по поводу рака мочевого пузыря сопровождается увеличением риска рецидива в ВМП

- 4% всех пациентов с раком мочевого пузыря имеют сопутствующее поражение раком мочеточника или почечной лоханки.

-17% всех пациентов с раком почечной лоханки и мочеточника также имеют сопутствующий рак мочевого пузыря.

- На момент постановки диагноза 80% пациентов старше 60 лет.

Рак почечной лоханки и мочеточника встречается у мужчин в два-три раза чаще, чем у женщин (от 2: 1 до 3:1). Но число пострадавших женщин растет уже много лет, потому что все больше и больше женщин курят.

Стадирование

Стадирование уретиального рака осуществляется в соответствие с классификацией TNM

T – первичная опухоль

N – регионарные ЛУ

М – отдаленные метастазы

Диагностика

Диагноз рака лоханки и мочеточника может быть установлен случайно или при обследовании по поводу симптомов.

! Самым частым симптомом при раке лоханки и мочеточника является макро- или микрогематурия (70–80%).

Боль в поясничном области встречается в 20–32% случаев.

При раке лоханки и мочеточника могут появляться системные симптомы как:

которые должны служить причиной для более глубокого обследования c целью исключения метастазов, они связаны с неблагоприятным прогнозом.

Методы визуализации

Компьютерная томография с контрастированием

Из всех доступных методов компьютерная томография с контрастированием имеет самую высокую диагностическую точность.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография показана тем пациентам, которым нельзя выполнить КТ с контрастированием, как правило при противопоказаниях к лучевой нагрузке или введению йодсодержащих контрастных препаратов

Цистоскопия

Уретроцистоскопия является важнейшей частью диагностики рака лоханки и мочеточника для исключения сопутствующего РМП

Уретерореноскопия гибким инструментом с возможностью биопсией

Для визуализации и биопсии мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки используется гибкая уретероскопия, которая позволяет оценить наличие, внешний вид и размер опухоли. При биопсии можно определить степень злокачественности в 90% случаев с низким уровнем ложноотрицательных результатов вне зависимости от размера образца.

Цитологическое исследование мочи

Положительное цитологическое исследование мочи при нормальных результатах цистоскопии и исключении карциномы in situ в мочевом пузыре или простатическом отделе уретры позволяет с высокой вероятностью предположить наличие рака мочевого пузыря. Цитология менее чувствительна к раку лоханки, чем к РМП, и должна выполняться селективно при уретероскопии.

Отдаленные метастаз

Перед радикальным лечением важно исключать наличие отдаленных метастазов.

Прогноз

При прорастании мышечной стенки уретелиальный рак ВМП, как правило, имеет очень неблагоприятный прогноз. Показатели пятилетней канцероспецифической выживаемости у пациентов с опухолями стадии pT2/pT3 и pT4 составляют <50% и 10% соотвесвенно.

Характеристики пациента

Задержка хирургического лечения

Задержка между диагностикой инвазивной опухоли и ее удалением может повышать риск прогрессирования. Временная граница от выбора РНУ до ее выполнения не должна превышать 12 недель

Характеристики опухоли

Лечение

Органосохраняющее лечение

Рекомендуется рассматривать возможность органосохраняющего лечебного подхода ТОЛЬКО в учреждениях, обладающих необходимым опытом и техническим оснащением.

Органосохраняющее лечение рака ВМП позволяет избавить пациента от риска осложнений, связанных с РНУ, и при этом не ухудшить онкологические результаты и сохранить функцию почки. При раке низкого риска оно является предпочтительным подходом, при котором показатели выживаемости сопоставимы с РНУ. Органосохраняющее лечение необходимо предлагать при всех опухолях низкого риска вне зависимости от состояния контралатеральной почки. При раке высокой степени злокачественности органосохраняющее лечение показано лишь в отдельных случаях (при почечной недостаточности или единственной функционирующей почке).

Уретероскопия

Эндоскопическое лечение может быть осуществлено у тщательно отобранных пациентов при раке низкого риска. Для удаления опухолей чашечно-лоханочной системы рекомендуется использовать гибкий уретероскоп. Пациента необходимо информировать о выполнении ранней (повторной) уретероскопии и более тщательного и строгого наблюдения. В таких случаях требуется полная резекция или деструкция опухоли. После эндоскопического лечения сохраняется вероятность прогрессирования рака из-за низкой точности методов визуализации и биопсии для стратификации риска и определения биологического поведения опухоли.

Чрескожный доступ

Чрескожное лечение можно рассматривать при раке лоханки почки низкого риска. Оно показано при локализации опухоли в нижней чашке, к которой невозможно или трудно добраться гибким уретерореноскопом. Данный подход стали использовать реже в связи с модернизацией эндоскопов с отклонением дистального конца. Чрескожный доступ сопровождается риском имплантационных метастазов.

Сегментарная резекция мочеточника

Сегментарная резекция мочеточника с широким иссечением краев позволяет получить материал для определения стадии и степени злокачественности и сохранить ипсилатеральную почку. Во время сегментарной резекции можно выполнить лимфодиссекцию. Сегментарная резекция проксимальных двух третей мочеточника связана с более высокой частотой рецидива, чем резекция дистальной трети. Полная резекция дистального отдела мочеточника с неоцистостомой показана при опухолях дистального отдела мочеточника низкого риска, если они не могут быть удалены полностью эндоскопически, и при опухолях высокого риска, когда органосохраняющее лечение необходимо для сохранения функции почки. Полное удаление мочеточника с замещением сегментом подвздошной кишки технически выполнимо, но показано лишь в тех случаях, когда обязательно требуется органосохраняющее лечение у пациентов с опухолями низкого риска.

Лечение рака верхних мочевыводящих путей высокого риска

Хирургический доступ

Консервативные методы лечения

Последующий уход

Рак почечной лоханки и мочеточника является агрессивным и склонным к рецидивам. Поэтому регулярные повторные проверки очень важны и настоятельно рекомендуются. Контрольные приемы предназначены для своевременного выявления рецидива рака или последствий лечения. При этом последующие посещения проводятся по фиксированному графику. В первый период после операции будет более сплочены, часто каждые 3 месяца вначале, а затем только каждые 12 месяцев. Особенно в случае сохранения почки и резекции сегмента мочеточника или в случае органосохраняющих процедур, контроль очень и очень тщательный.

Контрольные приемы включают физическое обследование, УЗИ, иногда также анализы мочи и крови, а также визуализацию (компьютерная томография, МРТ).

Профилактика

Самая эффективная профилактическая мера применяется практически ко всем видам рака: