Рекомендации специалистам
Методические рекомендации по реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов

Классификация

Общепринятыми в мире являются две классификации пролапса тазовых органов (ПТО): POP-Q и Baden-Walker (half-way system – англ. – система полпути).

СИСТЕМА POP-Q

Принцип стадирования ПТО согласно системе POP-Q заключается в определении выраженности опущения с помощью измерения стандартных точек, обозначающих компартменты тазового дна. Ниже представлено описание этих точек, а также их значения при отсутствии генитального пролапса, используемых при стадировании пролапса тазовых органов. Точки, расположенные выше границы половой щели обозначаются знаком «-» (минус), а точки, расположенные ниже границы половой щели обозначаются знаком «+» (плюс). Все измерения – в сантиметрах.

!Исследование выполняется при опорожненном мочевом пузыре на высоте пробы Вальсальвы.

!В случае ношения пессария исследование производится не ранее, чем через сутки после его удаления.

Genital hiatus (gh) – половая щель, расстояние между наружным отверстием уретры и задней спайкой.

Perineal body (pb) – промежностное тело, расстояние между задней спайкой и анальным отверстием.

Total vaginal length (tvl) – общая длина влагалища.

Для краткости не обязательно отмечать все точки. Достаточно указать ведущие точки пролапса – те, которые определяют диагноз.




Точка Расположение Оценочный интервал
Аа Передняя стенка влагалища: на 3см проксимальнее от входа во влагалище (уретровезикальный сегмент) -3см до +3см
Ва Передняя стенка влагалища -3см до +tvl
С Шейка матки или наиболее дистальная точка купола влагалища
D Задний свод (не отмечается если была выполнена гистерэктомия)
Ap Задняя стенка влагалища: на 3см проксимальнее от входа во влагалище -3см до +3см
Bp Задняя стенка влагалища -3см до +tvl

Стадирование пролапса в соответствии с системой POP-Q


Стадия Описание
I Наиболее пролабирующая точка находится на расстоянии более 1 см до гимена
II Наиболее пролабирующая точка находится на уровне 1 см над гименом или выходит за пределы гимена на расстояние не более 1 см
III Наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гимена более, чем на 1 см
IV Наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гимена на расстояние более, чем tvl -2

Данная классификация рекомендована Международным обществом по лечению недержания мочи (ICS) и Международной урогинекологической ассоциацией (IUGA), однако более удобной для практического применения является система Baden-Walker.

СИСТЕМА BADEN-WALKER

Принцип стадирования ПТО согласно системе Baden-Walker заключается в том, что движение ведущей точки пролапса к полному выпадению разделено на четыре этапа (стадии), каждый из которых является «половиной пути» относительно гименального кольца.

Согласно классификации ПТО по Baden-Walker выделяют 4 стадии опущения:

1-я стадия – наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища;

2-я стадия – наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца (вход во влагалище);

3-я стадия – наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища;

4-я стадия – влагалище выпадает полностью.

Классификация

По локализации ведущей точки пролапса принято выделять следующие виды ПТО:

  • цистоцеле – опущение мочевого пузыря – опущение передней стенки влагалища,

  • ректоцеле – опущение прямой кишки – опущение задней стенки влагалища,

  • энтероцеле – опущение петель тонкой кишки – опущение заднего свода влагалища,

  • утероцеле – опущение матки – апикальный пролапс,

  • выпадение купола влагалища – апикальный постгистерэктомический пролапс.

Применение указанных классификаций позволяет унифицировать подходы к диагностике, лечению и оценке результатов, к взаимопониманию и преемственности в профессиональной среде.
Кроме того, использование систем POP-Q и BW является одним из основных критериев включения исследований в обзоры библиотеки Кохрейн.

ПРИМЕРЫ:

POP-Q Ba+4C-1Bp-2 – это Цистоцеле 3 ст. с Апикальным пролапсом 2 ст. (Baden-Walker, или BW).

POP-Q Ba+3C+5Bp-3 – это Утероцеле (апикальный пролапс) 3 ст. c Цистоцеле 3 ст. (BW).

POP-Q Ba-2C-2Bp+2 – это Ректоцеле 3 ст. c Апикальным пролапсом 2 ст. (BW).

POP-Q Ba+6C+7Bp+6 – это полное выпадение тазовых органов (Цисто-утеро-ректоцеле 4 ст.).

POP-Q Ba-3C0Bp+2pb0,5 – это Ректоцеле 3 ст. с апикальным пролапсом 2 ст. (BW) в сочетании с дефектом сухожильного центра промежности (его размер 0,5 см при норме – не менее 1,5-2 см).

Показания к операции

Реконструктивная хирургия тазового дна по поводу ПТО направлена на повышение качества жизни пациентки, что определяет ведущее значение жалоб как показаний к оперативному лечению.

При наличии анатомического дефекта и полном отсутствии жалоб (!) целесообразность выполнения операции представляется сомнительной.

Перед оперативным лечением необходимо тщательное выяснение и документация жалоб пациентки, для достижения последнего рационально использовать специализированные валидизированные опросники, например, PFDI. Опросники, применяемые в нашем стационаре, представлены на страницах 34-38 настоящего руководства. В описании жалоб необходимо отмечать все объективные показатели:

среднее число ночных мочеиспусканий, промежутки между мочеиспусканиями в дневное время и т.п.

Для фиксации анатомических дефектов помимо влагалищного осмотра (со стадированием по POP-Q и BW) возможно фотографирование наружных половых органов в покое и при натуживании.

Наличие трофических язв на стенках влагалища не является противопоказанием к реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов. При проведении субфасциальной диссекции никаких технических сложностей не возникает. Трофические язвы заживают в течение нескольких недель при корректном положении влагалища. Однако при наличии возможности целесообразно проведение санации влагалища для улучшения состояния слизистой.

Применение синтетических материалов в лечении ПТО

Показаниями для применения синтетических материалов в реконструкции тазового дна по поводу ПТО являются (согласно заключению 2 Круглого стола IUGA (Международной урогинекологической ассоциации) по протезирующей хирургии тазового дна):

  • Цистоцеле 3 и 4 стадии (в том числе с апикальным пролапсом) в сочетании с признаками разрушения фасций и/или хроническим повышением внутрибрюшного давления (кашель, запоры и т.п.);

  • Апикальный пролапс (в т.ч. выпадение купола влагалища);

  • Рецидивы после реконструкции тазового дна собственными тканями.

При этом польза от синтетических материалов в заднем компартменте (ректоцеле) признана сомнительной.

Имплантация синтетических материалов через влагалищный доступ пациенткам моложе 50 лет не рекомендована. Кроме того, не рекомендовано применять данную технологию у женщин с хронической тазовой болью и планирующих беременность.

Однако необходимо отметить, что рекомендации IUGA не являются императивом и в особых клинических ситуациях возможны исключения, но это должно касаться только экспертных клиник, располагающих значительным опытом применения синтетических материалов. При этом пациентка должна быть предупреждена о повышенных рисках, связанных с ее лечением.

Дополнительные методы диагностики

Всем пациенткам, которым планируется выполнение реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов, в обязательном порядке должны быть выполнены:

  • УЗИ органов малого таза (состояние матки и придатков);

  • УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи;

  • Мазки на онкоцитологию.

Также целесообразно выполнение УЗИ почек и урофлоуметрии.

Целесообразность выполнения комплексного уродинамического исследования (КУДИ) при выраженных анатомических дефектах тазового дна крайне сомнительна.

Выполнение УЗИ влагалищным датчиком, МРТ, цистоскопии и других методов диагностики не является обязательным и имеет на сегодняшний день преимущественно научное значение.

Наличие воспалительных изменений в анализе мочи (лейкоциты, бактерии) без клинических проявлений цистита не является противопоказанием к реконструкции тазового дна, т.к. зачастую является следствием хронической задержки мочи.

Базовые приципы хирургической коррекции ПТО с применением синтетических материалов

  1. Имплантация сетчатых эндопротезов должна осуществляться строго субфасциально. Это кардинально отличает протезную хирургию от традиционной кольпоррафии, когда доступ осуществляется в субмукозном слое. Разрез стенки влагалища должен осуществляться на все слои – слизистая, подслизистая, фасция. Сетка должна стоять в бессосудистых паравагинальных пространствах и не нарушать кровоснабжение и иннервацию слизистой влагалища. При диссекции в правильном слое кровотечение, как правило, либо вообще отсутствует, либо выражено минимально.

    Без овладения данным техническим приемом невозможно избежать целого ряда так называемых «имплантат-ассоциированных» осложнений (эрозии, диспареуния, боли, избыточное рубцевание и т.п.)!!!

    Последние зачастую связаны с некорректной хирургической техникой.

  2. В неосложненных (первичных) случаях доступ должен осуществляться после глубокой (введение иглы не менее 8-10 мм) гидропрепаровки стенки влагалища 0,9% раствором NaCl начиная от точки, расположенной на 1-2 см дистальнее шейки матки с последующей тупой (!) диссекцией в направлении зон фиксации протеза (наложения швов). Применение ножниц как правило не позволяет корректно выбирать слой диссекции.

  1. Следует избегать поперечных разрезов влагалища, т. к. это затрудняет верификацию хирургических слоев.

  2. Симультанное выполнение экстирпации матки крайне нежелательно.

  3. Иссечение «лишних» тканей стенки влагалища возможно только при выраженном их избытке. Для исключения повышенного натяжения тканей линия резекции стенки влагалища должна отстоять не менее, чем на 1,5 см от субфасциального шва.

  4. Необходимо избегать иссечения слизистой влагалища над областью фиксации эндопротеза к шейке матки для профилактики экструзии шовного материала.

  5. При корректной технике имплантации сетка должна быть полностью расправлена. Недопустимо «сморщивание» и «складывание» протеза. Самостоятельное расправление последнего в послеоперационном периоде невозможно.

  6. Следует избегать применения электрохирургических инструментов.

  7. Кожные разрезы в области проведения троакаров обязательно ушиваются для исключения кровотечения из послеоперационных ран и их инфицирования.

Принципы предотвращения / борьбы с интраоперационными осложнениями

Любые инвазивные вмешательства при реконструктивных операциях на тазовом дне должны производиться только после уверенной идентификации структур таза (седалищные ости, сакроспинальные связки, прямая кишка, мочевой пузырь и др.).

  1. В случае возникновения интенсивного кровотечения (снижение гемодинамических показателей, поступление крови под давлением – «струей» ) «из глубины» (теоретически наиболее вероятно повреждение срамной артерии и ее ветвей), попытки прошить и коагулировать источник кровотечения нецелесообразны. Необходима немедленная тугая тампонада зоны диссекции, а затем и влагалища длинными абдоминальными тампонами. При наличии источника в забрюшинном пространстве (и отсутствии сообщения с брюшной полостью), данный прием позволяет надежно контролировать кровотечение. При наличии возможности целесообразно выполнение селективной ангиографии и, при необходимости, эмболизации источника кровотечения.

  2. Каждое проведение инструмента вне зависимости от компартмента должно сопровождаться контролем цвета мочи и целостности прямой кишки. При изменении цвета мочи необходимо выполнение цистоскопии для исключения повреждения мочевого пузыря. При установке эндопротеза «Пелвикс передний» или при наличии сомнений в целостности мочевого пузыря целесообразно выполнять гидродинамическую пробу, так как не все повреждения мочевого пузыря могут сопровож-

даться изменением цвета мочи. Мочевой пузырь наполняется 200-250 мл наполняется 200-250 мл физиологического раствора — при выявлении экстравазации жидкости в рану выполняется цистоскопия с определением уровня дефекта стенки мочевого пузыря. При обнаружении повреждения — необходимо удаление соответствующей части протеза и корректное проведение рядом (вне пузыря). При наличии дефекта слизистой мочевого пузыря, целесообразно постоянное дренирование последнего длительностью не менее 7-10 дней.
   Экстраперитонеальные повреждения мочевого пузыря не требуют зашивания (за исключением зоны мочепузырного треугольника!). Попытки прошить стенку мочевого пузыря могут привести к прошиванию мочеточника, в связи с чем катетеризация мочеточников должна предшествовать устранению дефекта. При обнаружении повреждения прямой кишки необходимо удаление соответствующей части протеза, выполнение ректоскопии (желательно клипирование дефектов стенки) и завершение оперативного вмешательства с последующим наблюдением за пациенткой с участием абдоминального хирурга. При необширном экстраперитонеальном повреждении слизистой прямой кишки целесообразна консервативная тактика ведения.

  1. При развитии выраженного кровотечения из раны после проведения эндопротеза/инструмента необходимо максимально быстрое завершение оперативного вмешательства и ушивание раны. Ввиду малого пространства и в большинстве своем венозного характера кровотечения, происходит самотампонирование раны. Попытки прошить и коагулировать источник кровотечения нецелесообразны. Также необходимо выполнить тугую тампонаду влагалища и при необходимости ввести гемостатические препараты. При выявлении гематом в послеоперационном периоде, последние чаще всего не требуют дренирования и ведутся консервативно под прикрытием антибактериальной терапии.

Требования к инструментарию и расходным материалам

Для проведения хирургической реконструкции тазового дна по поводу ПТО с применением имплантатов производства компании Линтекс (Санкт-Петербург) в операционной (помимо стандартного набора) должны быть в наличии следующие специальные инструменты и расходные материалы:

  • зажимы Эллиса (не менее 6 шт. на операцию),

  • ножницы Метценбаума с затупленными загнутыми концами,

  • катетер Фолея 18 или 20 Ш,

  • инструмент Урофикс ПЛ (с облегченной ручкой) для троакарной установки протезов (тип «Булавка»),

  • инструмент Урофикс ПЛ (с облегченной ручкой) для троакарной установки протезов (тип «Серп»),

  • нити Фторэкс USP 1 HR 35 (усиленная игла) или ПГА USP 1 HR 35 (усиленная игла) 75 см.

Выбор оптимальной хирургической техники в зависимости от выраженности ПТО (обобщенные типовые рекомендации)

Вариант дефекта Оптимальная технология (протез/метод имплантации)

Цистоцеле/переднее энтероцеле 2-3 ст. и умеренный апикальный пролапс (точка С не более +3 см).

УроСлинг 1 – апикальный слинг через передний доступ – в сочетании с субфасциальной передней кольпоррафией (шов по Холстеду с фиксацией к имплантату).

Цистоцеле/переднее энтероцеле 3 ст. (а также рецидив пролапса) и умеренный апикальный пролапс (точка С не более + 3 см).

Пелвикс передний – троакарная методика с проведением задних ножек через крестцово-остистые связки, а передних – через обтураторные отверстия.

Цистоцеле/переднее энтероцеле 3–4 ст. с выраженным апикальным пролапсом или полное выпадение (утеро-энтеро-ректоцеле).

УроСлинг 1 (ЗИВС) через задний доступ в сочетании с субфасциальной задней кольпоррафией (корсетный шов или шов по Холстеду) или пластикой ректо-вагинальной фасции сеткой Гинефлекс.

+

Пелвикс передний – троакарная методика с проведением задних ножек через крестцово-остистые связки, а передних – через обтураторные отверстия.

Выраженный апикальный пролапс в сочетании с опущением передней и задней стенок влагалища больше 2 ст. (точка С до +5, Ba + 2, Вр +2).

Установка 2 эндопротезов УроСлинг 1 – через задний и передней доступ в сочетании с субфасциальной задней и передней кольпоррафией (шов по Холстеду с фиксацией к имплантату).

Изолированный апикальный пролапс в сочетании с элонгацией шейки матки при минимально выраженном опущении передней и задней стенок влагалища.

УроСлинг 1 через наиболее пролабирующий компартмент + симультанная конусовидная резекция шейки матки с наложением шва по Штурмдорфу.

Выпадение купола влагалища (постгистерэктомический пролапс). УроСлинг 1 с фиксацией имплантата к неоцервиксу, сформированному из влагалищной фасции с помощью кисетного шва.

*В случае наличия выраженного переднего/заднего дефектов может дополняться передней/задней субфасциальной кольпоррафией (шов по Холстеду с фиксацией к имплантату).

Изолированный апикальный пролапс в сочетании с элонгацией шейки матки при минимально выраженном опущении передней и задней стенок влагалища.

УроСлинг 1 – установка по методике «удавка»: одновременно 2 доступа- передний и задний. Проведение протеза со стороны менее пролабирующей стенки вдоль шейки матки к противоположному доступу с фиксацией к передней и задней полуокружностям шейки и произведением передней и задней субфасциальной кольпоррафии (шов по Холстеду с фиксацией к имплантату).

Изолированный умеренный апикальный пролапс (С до +1) или в сочетании с умеренным пролапсом в переднем/заднем компартменте (Ba/Bp до +1).

УроСлинг 1 – унилатеральная установка по методике «изнутри- наружу» с использованием инструмента Урофикс ПЛ «Серп» в сочетании с субфасциальной передней кольпоррафией (шов по Холстеду с фиксацией к имплантату).

Цистоцеле 2-3 ст. в сочетании с невыраженным апикальным пролапсом (С <-1 см).

УроСлинг 1 – унилатеральная установка по методике «изнутри- наружу» с использованием инструмента Урофикс ПЛ «Серп» в сочетании с субфасциальной передней кольпоррафией (шов по Холстеду с фиксацией к имплантату).

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

ВАЖНО!!! Приведенная ниже информация является справочной и не может быть основным руководством для хирургической реконструкции тазового дна. Необходимо соответствующее обучение на специализированных курсах и просмотр обучающего видео (на YouTube - канал Дмитрия Шкарупы).

Хирургическая реконструкция переднего и апикального отделов эндопельвикальной фасции с применением эндопротеза Пелвикс передний - классическая троакарная методика



Модель пациента: Цистоцеле 3 ст. с апикальным пролапсом (POP-Q Ba+4 C+2), билатеральные паравагинальные дефекты.



Пациентка размещается на операционном столе в литотомической позиции. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фолея 18-20 Ch – баллон на 10-15 мл.

Для облегчения диссекции паравагинальных тканей применяется гидропрепаровка структур передней стенки влагалища физиологическим раствором NaCl (40-60 мл на компартмент). При этом необходимо отметить, что введение жидкости осуществляется не в стенку влагалища, а глубже – субфасциально, при этом жидкость идет в ткани без сопротивления и не происходит инфильтрации слизистого и подзслизистого слоев влагалища.

Этап имплантации эндопротеза Пелвикс передний. Белой стрелкой отмечена зона разреза, где лобково-шеечная фасция вскрыта и обнажена предпузырная рыхло-волокнистая соединительная ткань, инфильтрированная физраствором, черной – зона, где фасция еще не рассечена.

Подобная техника в большинстве случаев позволяет на последующих этапах четко дифференцировать слои и выполнять прецизионную и практически бескровную субфасциальную диссекцию.

Производится срединный разрез передней стенки влагалища, отступя 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры и 1,5-2 см дистальнее наружного зева шейки матки. Причем рассекается не только стенка влагалища, но и подлежащая фасция. «Углубление» разреза первоначально осуществляется ближе к шейке матки, так как в этой зоне минимален риск повреждения мочевого пузыря.

Это считается одним из самых принципиальных моментов операции, непосредственно определяющим ее результат. Категорически недопустимым считается вариант диссекции, применяемый в традиционной кольпоррафии, когда ткани расслаиваются в более поверхностном подслизистом слое стенки влагалища и эндопельвикальная фасция «остается» на мочевом пузыре. Такой подход, безусловно, более комфортен и привычен для хирурга, так как теоретически снижается риск повреждения мочевого пузыря, но при этом сильно нарушается кровоснабжение слизистой влагалища, что может провоцировать развитие эрозий.

Кроме того, диссекция в традиционном поверхностном слое, как правило, сопровождается довольно значительной кровопотерей из венозной сети подслизистого слоя влагалища, что нередко заставляет прибегать к электрокоагуляции и увеличивает риск образования гематом.

В то же время, между мочевым пузырем и соответствующими отделами эндопрельвикальной фасцией имеются, так называемые «бессосудистые» пространства, продвижение в которых происходит без повреждения сосудов, в условиях практически «сухого» операционного поля.

Далее выполняется широкая мобилизация паравагинальных тканей тупым (предпочтительно) и острым (по крайней необходимости) путем. Мануально идентифицируются анатомические ориентиры – седалищные ости, крестцово-остистые связки, сухожильные дуги внутритазовой фасции (если они выражены), нижние ветви лонных костей с обеих сторон. Выполняется контроль цвета мочи.

Этап имплантации эндопротеза Пелвикс передний. Белой стрелкой отмечена лобково-шеечная фасция, захваченная в зажим Эллиса. Направление и глубина диссекции отмечены белой пунктирной линией.

Бессосудистые паравагинальные пространства позволяют осуществлять диссекцию прецизионно и бескровно. M – мочеточник; ЛПП – лобково-пузырное пространство; ВПП – влагалищно-пузырное пространство; РВП – ректовагинальное пространство; ППП – позадипрямокишечное пространство; ПРП – параректальное пространство; СО – седалищная ость. Публикация с разрешения P. Petros, 2015.

Широкая мобилизация тканей, обеспечивающая уверенную пальпацию стенок таза двумя пальцами хирурга, позволяет при последующих этапах операции контролировать продвижение инструмента и выполнять надежную ретракцию мочевого пузыря (прямой кишки). При этом не требуется применение ретракторов Брейски.

Осуществляется прецизионное выделение крестцово-остистых связок тупым путем (прямая кишка оттесняется медиально). На коже перианальной области билатерально выполняются проколы кожи для проведения задних рукавов эндопротеза в точках, расположенных на 4-5 см латеральнее и 2-3 см ниже ануса. Под контролем указательного и среднего пальцев, установленных на крестцово-остистой связке, через кожные проколы выполняется перфорирование ее инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него гибким проводником (далее по тексту – туннелером) на расстоянии не менее 2 см от седалищной ости в медиальном направлении. Через туннелеры билатерально проводятся задние рукава эндопротеза Пелвикс передний. Осуществляется контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря.

Далее выполняется прецизионное выделение нижней ветви лонной кости и мышечно-фасциальных структур обтураторного отверстия изнутри. Мочевой пузырь оттесняется медиально и краниально. Указательный и средний пальцы хирурга устанавливаются непосредственно на стенку таза в месте фиксации переднего отдела сухожильной дуги эндопельвикальной фасции к нижней ветви лонной кости (между пальцами и мышцами обтураторного отверстия не должно быть никаких дополнительных тканей – это может быть стенка мочевого пузыря). На коже паховой области билатерально выполняются проколы для проведения передних рукавов эндопротеза в точках, расположенных на уровне уретры и отступя латеральнее нижней ветви лонной кости на 4-5 см (обычно это латеральнее паховой складки на 1-2 см). Под контролем указательного и среднего пальцев хирурга на стенке таза и большого пальца в своде влагалища через кожные проколы выполняется перфорирование структур обтураторной мембраны инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него туннелером. Проведение инструмента следует осуществлять таким образом, чтобы рабочая его часть проходила ближе к слизистой влагалища, чем к мочевому пузырю (на грани с «перфорацией свода»). Данный маневр контролируется большим пальцем в своде влагалища. Через туннелеры билатерально проводятся передние рукава эндопротеза Пелвикс передний. Осуществляется контроль целостности мочевого пузыря. Центральная часть заднего края эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к парацервикальному фиброзному кольцу.

Урофикс ПЛ с облегченной ручкой («булавка»)

Центральная часть переднего края эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к передней части лобковошеечной фасции изнутри так, чтобы от места фиксации имплантата до края разреза было не менее 1 см.

Восстанавливается целостность передней стенки влагалища однорядным непрерывным швом (предпочтительно по Ревердену) нитью ПГА 2-0 USP. Шов следует накладывать, захватывая не менее 7-10 мм стенки влагалища с каждой стороны на все слои. Шаг наложения шва – не менее 7 мм. Подобная техника способствует надежности шва и, при необходимости, возможности спонтанного дренирования гематом в послеоперационном периоде. Осуществляется тракция за дистальные концы задних рукавов эндопротеза Пелвикс передний (до первого сопротивления). Выполняется контроль сохранения просвета прямой кишки. Тампонада влагалища салфеткой. Дистальные концы рукавов эндопротеза срезаются на уровне кожи, кожные раны ушиваются.

Катетер Фолея и влагалищный тампон удаляются на следующее утро после операции. Пациентка полностью активизируется (обязательно следует садиться, нагибаться, ходить по лестнице).

Апикальный слинг и субфасциальная кольпоррафия

Базовой методикой восстановления апикальных структур поддержки тазового дна вагинальным доступом является апикальный слинг или билатеральная крестцово-остистая фиксация эндопротезом-лентой (используется имплантат УроСлинг1). Слинг может быть установлен через передний или задний доступ. В сочетании с субфасциальной кольпоррафией эта технология позволяет успешно устранять передне-апикальный

пролапс и задне-апикальный пролапс. При субфасциальной кольпоррафии швы по Холстеду накладываются на фасцию «изнутри». Это позволяет исключить контакт нити со слизистой влагалища, благодаря чему возможно выполнить кольпоррафию нерассасывающимся шовным материалом, повышая надежность шва (см. описание операции).

Схема положения апикального слинга, установленного передним доступом.

а – эндопротез-лента УроСлинг1,

b – крестцово-остистая связка

c – передняя полуокружность шейки матки с тремя швами, фиксирующими к ней эндопротез.

Схема субфасциальной передней кольпоррафии корсетным швом (по Холстеду).

а – корсетный шов,

b – эндопротез (апикальный слинг),

с – необрезанные нити 3-ей фиксирующей слинг лигатуры.

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

Гибридная хирургическая реконструкция переднего и апикального отделов эндопельвикальной фасции: билатеральная крестцово-остистая фиксация через передний доступ с применением эндопротеза УроСлинг 1 (апикальный слинг) в сочетании с субфасциальной передней кольпоррафией



Модель пациента: Цистоцеле 3 ст. с апикальным пролапсом (POP-Q Ba+2 С-0).



На первом этапе после субфасциальной гидропрепаровки осуществляется продольный разрез передней стенки влагалища на все слои на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия цервикального канала длиной 4-5 см. Осуществляется субфасциальное экстраперитонеальное выделение крестцово-остистых связок. На коже перианальной области билатерально выполняются проколы для проведения рукавов эндопротеза в точках, расположенных на 4-5 см латеральнее и 2 см ниже ануса.

Под контролем указательного и среднего пальцев, введенных в паравагинальные ткани, через кожные проколы выполняется перфорирование инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него туннелером крестцово-остистой связки на расстоянии не менее 2 см от седалищной ости в медиальном направлении. После проведения троакаров производится контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря. Через туннелеры проводятся рукава эндопротеза УроСлинг 1

Субфасциальная передняя кольпоррафия корсетным швом (Ультрасорб USP1) – до затягивания.

(задний интравагинальный слинг). Контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря. Центральная часть эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к парацервикальному фиброзному кольцу. Нити одной из фиксирующих лигатур не обрезаются.

Выполняется субфасциальная передняя кольпоррафия швом по Холстеду (Фторекс 1 USP или ПГА 1 USP в зависимости от толщины стенки влагалища). В случае истонченной стенки использование нерассасывающего материала противопоказано! Наложение шва должно сопровождаться контролем целостности слизистой влагалища, стежки накладываются надежно, на все слои, но не доходят до слизистой. После затягивания кольпоррафического шва его нить связывается с нитью Фторекс, фиксирующей протез к парацервикальному фиброзному кольцу. Это позволяет создать «единую конструкцию», обеспечивающую восстановление апикального компартмента и эндопельвикальной фасции. Важно исключить контакт обрезанных концов нерассасывающейся лигатуры со слизистой влагалища.

Восстанавливается целостность передней стенки влагалища однорядным непрерывным швом (предпочтительно по Ревердену) нитью ПГА 2-0 USP. Далее осуществляется тракция за дистальные концы эндопротеза УроСлинг1 (до первого сопротивления). Тампонирование влагалища. Выполняется контроль просвета прямой кишки, который должен быть не менее 3 см в передне-заднем направлении. Сдавление имплантатом стенок кишки не допустимо! Дистальные концы эндопротеза срезаются на уровне кожи, кожные разрезы ушиваются.

Симультанная хирургическая реконструкция переднего, апикального и заднего отделов эндопельвикальной фасции: билатеральная крестцово-остистая фиксация по методике «удавка» с применением эндопротеза УроСлинг 1 (апикальный слинг) в сочетании с передней и задней субфасциальной кольпоррафией



Модель пациента: Апикальный пролапс в сочетании с цистоцеле 3 ст и опущением задней стенки влагалища 2-3 ст (С +4, Ba +2, Вр - 0).



На первом этапе после субфасциальной гидропрепаровки осуществляется продольный разрез передней стенки влагалища на все слои на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия цервикального канала длиной 4-5 см. Осуществляется субфасциальное экстраперитонеальное выделение крестцово-остистых связок. Далее производится субфасциальная гидропрепаровка задней стенки влагалища, последующий разрез выполняется, отступя 1,5-2 см проксимальнее от наружного зева шейки матки и 1,5-2 см дистальнее ануса.

Схема положения апикального слинга, установленного по методике «удавка»:

а – эндопротез-лента УроСлинг1

b – крестцово-остистая связка

c – шейка матки, к передней и задней полуокружностям которой фиксирован эндопротез.

Под пальпаторным контролем зажимом с закрытыми браншами создается туннель в парацервикальных тканях от области передней полуокружности шейки матки к задней, проводя инструмент параллельно шейке из переднего доступа к заднему (рис. 1) . После проведения инструмента дистальный конец эндопротеза – ленты УроСлинг 1 захватывается и выводится в рану передней стенки влагалища. Данная манипуляция повторяется и с противоположной стороны. (рис. 2) Таким образом, шейка матки оказывается окружена эндопротезом на 3/4. Следующим этапом выполняется проведение туннелеров через крестцово-остистые связки с помощью инструмента Урофикс ПЛ по стандартной методике с выведением последних в разрез передней стенки влагалища. Контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря, после чего дистальные концы эндопротеза проводятся через туннелеры изнутри-наружу, проводники удаляются через раны ягодичной области (рис. 3). Далее УроСлинг 1 фиксируется 2 швами (Фторекс 1 USP) к парацервикальному фиброзному кольцу задней полуокружности шейки матки, нити одного из швов не срезаются (рис. 4).

Выбор доступа для осуществления крестцово-остистой фиксации зависит от выраженности пролапса: производится через компартмент, где степень опущения выше. Кольпоррафия выполняется только на финальном этапе реконструкции после проведения эндопротеза через крестцово-остистые связки, в противном случае доступ к связкам может быть затруднен.

Необходимо контролировать глубину наложения кольпоррафических швов, так как при избыточном натяжении тканей может произойти сужение влагалищной трубки, затрудняющее «вправление» влагалища внутрь.

Следующим этапом рукава эндопротеза, проведенные из заднего компартмента к переднему фиксируются к парацервикальному фиброзному кольцу передней полуокружности шейки матки 3 швами (Фторекс 1 USP) с сохранением нитей одного из швов для последующего соединения с кольпоррафическим швом (рис. 5).

На внутреннюю поверхность ректо-вагинальной фасции субфасциально накладывается кольпоррафический шов по Холстеду (ПГА 1 USP или Фторекс 1 USP). После затягивания шва нити фиксирующей протез лигатуры связываются с нитью кольпоррафического шва (рис. 6). Восстанавлива-

ется целостность задней стенки влагалища однорядным непрерывным швом по Ревердену нитью ПГА 2-0 USP. Аналогично производится передняя субфасциальная кольпоррафия, нити шва связываются с фиксирующей лигатурой слинга (рис. 7). Восстанавливается целостность передней стенки влагалища однорядным непрерывным швом по Ревердену нитью ПГА 2-0 USP (рис. 8). Производится тракция за дистальные концы эндопротеза УроСлинг - 1. Тампонирование влагалища. Выполняется контроль просвета прямой кишки. Дистальные концы эндопротеза обрезаются на уровне кожи. Кожные разрезы ушиваются.

Этапы выполнения операции

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

Унилатеральная гибридная хирургическая реконструкция переднего и апикального отделов тазового дна с установкой эндопротеза УроСлинг 1 (апикальный слинг) по методике «изнутри-наружу».



Модель пациента: Апикальный пролапс в сочетании с цистоцеле 2 ст (С -2, Ba +1).



На первом этапе после субфасциальной гидро препаровки осуществляется продольный разрез передней стенки влагалища на все слои на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия цервикального канала не доходя 1-2 см до уровня шейки мочевого пузыря (длиной 3-4 см). Осуществляется субфасциальное экстраперитонеальное выделение крестцово-остистых связок.

В виду слабой выраженности пролапса в переднем компартменте, диссекция чаще всего затруднена, в связи с чем фиксация должна производится к той связке, которая более доступна для выделения.

Даже с «удобной» стороны диссекция в условиях ограниченного пространства должна производиться тщательно и крайне аккуратно, т. к риск повреждения мочевого пузыря и прямой кишки гораздо выше, чем при стандартных ситуациях.

После уверенной идентификации одной из крестцово-остистых связок и близлежащих структур (мочевой пузырь, прямая кишка) выбирается точ-

СхемСхема положения апикального слинга, установленного унилатерально:

а – эндопротез-лента УроСлинг1

b – крестцово-остистая связка

c – передняя полуокружность шейки матки с тремя швами, фиксирующими к ней эндопротез

ка вкола. В зависимости от ширины сформированного канала по двум или по одному пальцу Урофикс ПЛ «Серп» с надетым на него туннелером заводится в рану и подводится к месту перфорации крестцово-остистой связки.

Проведение инструмента к месту перфорации крестцово-остистой связки по одному пальцу возможно только при высоком уровне владения методикой.

Кончик инструмента располагается перпендикулярно связке, а изогнутая его часть лежит в ладони. Путем давления на изгиб проводника перфорируется связка, далее ручка проводника постепенно поднимается вверх, а сам инструмент по кисти руки, как по рельсам, скользит вглубь раны. После того как почти вся рабочая часть инструмента прошла в тканях, его кончик пальпируется под кожей ягодичной области. Над ним выполняется разрез, и проводник вместе с туннелером выводится наружу. Инструмент извлекается в обратном порядке с оставлением туннелера, проходящего через крестцово-остистую связку. По последнему выполняется проведение эндопротеза УроСлинг 1.

При очень мощных, тяжело перфорируемых связках возможно использование инструмента Урофикс ПЛ «Серп» без туннелера. В этом случае после выведения инструмента наружу в ягодичной области в специальное отверстие на его кончике вдевается плотная лигатура, после чего инструмент имеет обратный ход и выводится из влагалища, «протягивая» за собой лигатуру снаружи внутрь. Таким образом эта лигатура оказывается проведенной через крестцово-остистую связку. Далее к концу лигатуры, находящемуся в ране влагалища, подвязывается дистальный конец эндопротеза, после чего производится тракция за противоположный конец лигатуры. В результате эндопротез проводится через крестцово-остистую связку по методике «изнутри-наружу».

Выполняется контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря. Часть эндопротеза, которая не будет использована, отрезается. Проксимальный конец имплантата надежно (не менее 3-х швов) фиксируется к парацервикальному фиброзному кольцу (Фторекс 1 USP), нити одного из швов не срезаются. На внутреннюю поверхность пубо-цервикальной фасции субфасциально накладывается кольпоррафический шов по Холстеду (ПГА 1 USP или Фторекс 1 USP).

После затягивания шва нити фиксирующей протез лигатуры связываются с нитью кольпоррафического шва. Восстанавливается целостность передней стенки влагалища однорядным непрерывным швом по Ревердену нитью ПГА 2-0 USP. Тампонирование влагалища. Выполняется контроль просвета прямой кишки. Дистальный конец эндопротеза обрезается на уровне кожи. Кожные разрезы ушиваются.

Положение кривизны инструмента в руке хирурга.

Проведение инструмента совместно с указательным пальцем к крестцово-остистой связке.

Кончик инструмента с надетым на него туннелером вышел через кожный разрез в перианальной области.

В кончик инструмента, выведенный на кожу перианальной области продета лигатура.

Инструмент с фиксированной к нему лигатурой выведен из раны влагалища, благодаря чему лигатура оказалась проведенной через крестцово-остистую связку.

К концу лигатуры, выведенному через рану влагалища, фиксирован дистальный конец эндопротеза. При тракции за противоположный конец лигатуры эндопротез проводится через крестцово-остистую связку с выведением дистального конца на кожу перианальной области.

Апикальный слинг и формирование «неоцервикса»

В случае постгистерэктомического выпадения купола влагалища восстановление апикального поддерживающего аппарата также производится с помощью билатеральной крестцово-остистой фиксации апикальным слингом (УроСлинг 1). Однако в данном случае в связи с отсутствием надежных структур для фиксации эндопротеза, таких как шейка матки при стандартной органосохраняющей методике, производится формирование «неоцервикса». «Неоцервикс» представля-

ет собой конгломерат тканей эндопельвикальной фасции, созданный с помощью субфасциального кисетного шва. С помощью лигатур апикальный слинг фиксируется к «неоцерквису». Одной из особенностей данной методики является произведение разреза через ведущую точку пролапса вне зависимости от зоны постгистерэктомического рубца, что повышает анатомические и функциональные результаты реконструкции (см. описание операции на стр. 19).

Техника наложения субфасциального кисетного шва:

а – фиксирующие лигатуры апикального слинга,

b – кисетный шов на внутренней поверхности фасции,

с – Урослинг

Формирование «неоцервикса»:

а – затянутый кисетный шов,

b – лигатуры завязываются между собой над конгломератом тканей,

с – «неоцервикс».

Схема положения апикального слинга:

а – эндопротез-лента УроСлинг 1,

b – крестцово-остистая связка,

c – реконструированный купол влагалища (“неоцервикс”).

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

Гибридная хирургическая реконструкция выпадения купола влагалища (постгистерэктомический пролапс): билатеральная крестцово-остистая фиксация с применением эндопротеза УроСлинг 1 (апикальный слинг) с фиксацией к неоцервиксу, сформированному из реконструированной влагалищной фасции



Модель пациента: Постгистерэктомическое выпадение купола влагалища.



После субфасциальной гидропрепаровки влагалищной стенки по средней линии производится 5-см продольный разрез на все слои через ведущую точку пролапса – постгистерэктомический рубец/переднюю/заднюю стенки влагалища. Осуществляется субфасциальное экстраперитонеальное выделение крестцово-остистых связок. На коже перианальной области билатерально выполняются проколы для проведения рукавов эндопротеза в точках, расположенных на 7 см латеральнее и 2 см ниже ануса. Типично выполняется перфорирование крестцово-остистых связок инструментом Урофикс ПЛ с надетым на него туннелером. Производится контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря. Через туннелеры эндопротез УроСлинг 1 проводится через связки. Контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря. Ключевой момент заключается в способе фиксации купола влагалища к эндопротезу. Через центральную часть эндопротеза билатерально на расстоянии 1,5-2 см друг от друга

Формирование «неоцервикса»: Слева – на внутреннюю поверхность фасции наложен кисетный шов (ПГА USP1), захватывающий латерально на 3 и 9 часах фиксирующие лигатуры (Фторекс USP 1) апикального слинга. Справа – кисетный шов затянут, нить обрезана, фиксирующие лигатуры слинга завязываются над созданным конгломератом тканей.

проводятся 2 фиксирующие лигатуры из нерассасывающегося материала (Фторекс USP1). Следующим этапом субфасциально на внутреннюю поверхность влагалищной фасции накладывается кисетный шов (ПГА USP1) так, чтобы латеральные стежки проходили над фиксирующими лигатурами слинга направленными на 3 и 9 часов условного циферблата, захватывая их в шов. Кисетный шов затягивается, формируя конгломерат тканей влагалищной фасции – «неоцервикс». Фиксирующие лигатуры эндопротеза завязываются между собой над созданным «неоцервиксом».

В случае выраженной атрофии влагалищной стенки возможно повторение описанного выше этапа формирования «неоцервикса» (двухуровневый кисетный шов).

Восстанавливается целостность стенки влагалища однорядным непрерывным швом по Ревердену нитью ПГА 2-0 USP. В случае сохранения длины влагалища и наличия выраженного пролапса в переднем и/или заднем компартментах возможно дополнение данной методики передней/задней субфасциальной кольпоррафией с фиксацией последней к неоцервиксу. Далее производится тракция за дистальные концы эндопротеза Урослинг 1. Тампонирование влагалища. Выполняется контроль просвета прямой кишки. Дистальные концы эндопротеза обрезаются на уровне кожи. Кожные разрезы ушиваются.

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

Хирургическая реконструкция переднего и апикального отделов эндопельвикальной фасции с применением эндопротеза Пелвикс передний в сочетании с билатеральной крестцово-остистой фиксацией через задний доступ с применением эндопротеза УроСлинг 1 (апикальный слинг) и задней субфасциальной кольпоррафией



Модель пациента: Цистоцеле 3-4 ст. с выраженным апикальным пролапсом (POP-Q Ba+4 С+5) + заднее энтероцеле + ректоцеле.



После субфасциальной гидропрепаровки производится срединный разрез задней стенки влагалища на все слои (включая фасцию), отступя 1,5-2 см проксимальнее от наружного зева шейки матки и 1,5-2 см ануса. «Углубление» разреза первоначально осуществляется ближе к шейке матки, так как в этой зоне минимален риск повреждения прямой кишки.

Осуществляется субфасциальное экстраперитонеальное выделение крестцово-остистых связок и стенок влагалища до места нахождения сухожильных дуг эндопельвикальной фасции (последние структуры разрушать не следует). На коже перианальной области билатерально выполняются проколы кожи для проведения рукавов эндопротеза в точках, расположенных на 4-5 см латеральнее и 2 см ниже ануса.

Под контролем указательного и среднего пальцев, введенных в паравагинальные ткани, через кожные проколы выполняется перфорирование инструментом Урофикс ПЛ («булавка») с надетым на него туннелером крестцово-остистой связки на расстоянии не менее 2 см от седалищной ости в медиальном направлении. Через туннелеры проводятся рукава эндопротеза УроСлинг 1 (задний интравагинальный слинг). Контроль целостности прямой кишки. Центральная часть эндопротеза фиксируется 3 швами (Фторекс 1 USP) к парацервикальному фиброзному кольцу. Далее выполняется субфасциальная задняя кольпоррафия швом по Холстеду с фиксацией к имплантату (Фторекс 1 USP или ПГА 1 USP). Последний маневр улучшает результаты задней кольпоррафии

и минимизирует риск энтероцеле. Проверяется целостность прямой кишки. Восстанавливается целостность влагалищной стенки. Подтягивание эндопротеза на первом этапе нецелесообразно, т.к. может осложнить выполнение второго этапа – реконструкции переднего компартмента. При тотальном разрушении ректовагинальной фасции возможно замещение последней эндопротезом Гинефлекс необходимого размера, который краниально фиксируется к эндопротезу УроСлинг 1, а каудально – билатерально к леваторам и к сухожильному центру промежности.

На втором этапе через передний доступ осуществляется имплантация эндопротеза Пелвикс передний согласно методике, описанной выше.

После реконструктивных операций по поводу выраженных форм ПТО вероятность развития СНМ de novo составляет 15-20%. Об этом следует обязательно предупреждать пациенток. В EAU Guidelines от 2016 г. указано, что установка слинга, выполненная симультанно с операцией по поводу ПТО может снизить риск СНМ de novo, однако повышает вероятность осложнений, рекомендовано обсуждать это с пациенткой. Мы не рекомендуем выполнять симультанные операции по поводу СНМ. Этапное лечение в данном случае более предпочтительно.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ (СНМ)

Показания к операции


Потеря мочи – это симптом характерный не только для СНМ, но и для многих других заболеваний или их сочетаний (ГАМП, ПТО, урогенитальные свищи различных локализаций и д.р.). Необходимо понимать, что хирургической коррекции поддаются лишь стрессовый и смешанный с преобладанием стрессового компонента типы недержания мочи! В этой связи основополагающим является тщательный сбор анамнеза и жалоб пациентки.

Более 90% (!) информации для постановки правильного диагноза и показаний к операции можно получить из разговора с больной.

При опросе пациентки необходимо обратить внимание на: обстоятельства потери мочи (при физической нагрузке, в покое, на фоне императивного позыва, ночью или днем и т.д.), интенсивность подтекания мочи (количество прокладок в день, необходимость носить подгузник), обстоятельства развития и длительность заболевания, проведенные операции на органах малого таза. Помимо таких стандартных вопросников как ICIQSF, в нашем центре для выявления «осложненных» больных был разработан специальный опросник (стр. №38 настоящего руководства, ответ «ДА» – является сигналом для более внимательного отношения к пациентке).

Данная анкета позволяет выявить женщин, которым операция не показана либо требуется дообследование или же тех больных, у которых оперативное лечение может быть связано с повышенным риском развития нежелательных явлений.

Основным объективным критерием для выставления показаний к операции является стресс-тест (проба Вальсальвы, кашлевой тест), который про- водится как в положении лежа, так и стоя. При положительном результате выполняется проба Ульмстена, которая имитирует планируемую операцию. Лишь при ее положительном (!) результате целесообразно выполнение оперативного лечения. Дополнительно при осмотре может оцениваться гипермобильность уретры (на основании подвижности точки Aa (POP–Q) или по Q-tip тесту). Гипомобильность уретры (Q-tip тест<30 градусов) делает прогноз оперативного лечения менее благоприятным и может говорить в пользу позадилонного доступа. Анатомические дефекты тазового дна определяются по описанным выше методикам. Важно отметить, что наличие ПТО 3 ст. и выше требует приоритетного лечения!

Как и при ПТО наличие СНМ при полном отсутствии жалоб (!) делает выполнение операции нецелесообразным.

Применение синтетических материалов в лечении СНМ

В отличие от «больших сеток», применяемых в хирургии ПТО, использование синтетических субуретральных слингов является золотым стандартом лечения СНМ.

Установленный ранее среднеуретральный слинг не является противопоказанием для естественного родоразрешения, не вызывает слинг-ассоциированных осложнений во время родов. Лишь у 12-24% рожениц развивается рецидив СНМ.

Корректным будет отметить некоторый ренессанс фасциальных слингов для лечения СНМ за рубежом. Однако данный метод может быть предложен лишь пациенткам, которым по каким-либо причинам установка синтетической петли невозможна. Важной особенностью данного подхода является высокий риск развития задержки мочи (до 50%). Поэтому до операции пациенток обучают самокатетеризации.

Дополнительные методы диагностики

Всем пациенткам, которым планируется имплантация субуретрального слинга, в обязательном порядке должны быть выполнены:

  • УЗИ органов малого таза (состояние матки и придатков);

  • Мазки на онкоцитологию;

  • УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи


Согласно терминологии ICS и EAU принято выделять группу осложненного СНМ – это пациентки с: рецидивом СНМ, сопутствующим ПТО, микстинконтиненцией, недостаточностью сфинктера мочевого пузыря.

У этой категории пациенток целесообразно выполнение цистометрии наполнения и урофлоуметрии, а в некоторых случаях и комплексного уродинамического исследования (КУДИ).

Выполнение УЗИ влагалищным датчиком, цистоскопии и других методов диагностики не является обязательным и необходимо лишь в случае невозможности верификации диагноза.

Выполнение различных модификаций (часовой, суточный) pad-test в рутинной практике не целесообразно.

Наличие воспалительных изменений в анализе мочи (лейкоциты, бактерии) без клинических проявлений цистита не является противопоказанием к операции.

Основные принципы установки среднеуретрального слинга

  1. До начала выполнения основного этапа операции необходимо четкое определение места имплантации слинга (зона урогенитальной диафрагмы – средняя часть уретры), места прохождения протеза через обтураторную мембрану (верхне-медиальный угол) с обязательной идентификацией сухожилий m. adductor longus, а в случае позадилонной установки – верхних ветвей лонных костей.

  2. В первичных случаях доступ должен осуществляться после глубокой (введение иглы на 5-7 мм) гидропрепаровки стенки влагалища 0,9% раствором NaCl отступя 1-1,5 см от меатуса (среднюю часть уретры также можно определить, ориентируясь на баллон катетера). Жидкость вводится из одного вкола в субуретральную зону 2-3 мл, а затем по направлению движения ножниц (5-10 мл).

  3. В субуретральной зоне дифференцировка слоев стенки влагалища затруднена, поэтому разрез должен выполняться на достаточную глубину (одним из ориентиров является наличие прослойки ткани (~2 мм) между пальцем помещенным в свод влагалища и кончиком ножниц).

  4. При трансобтураторной методике ножницы Метценбаума должны формировать каналы в парауретральном пространстве в направлении задней поверхности нижних ветвей лонных костей под углом, который бы позволил на следующем этапе операции установить субуретральную часть слинга в положение, максимально близкое к U-образному (одним из показателей служит отсутствие «перегородок» во влагалище, появление которых является признаком горизонтальной установки протеза). В случае позадилонной установки после обхода уретры формируются каналы в направлении задней поверхности верхних ветвей лонных костей (ножницы переводятся почти ввертикальное положение).

  1. Концы ленты выводятся через кожные разрезы в проекции верхнемедиального края запирательного отверстия, на расстоянии 1,5 см ниже сухожилия m. adductor longus. При позадилонной установке непосредственно над лоном (на расстоянии 3-5 см от центральной линии).

  2. При корректной технике имплантации слинг должен быть полностью расправлен. Недопустимо «сморщивание» и «складывание» протеза. Самостоятельное расправление последнего в послеоперационном периоде невозможно.

  3. После проведения протеза, последний устанавливается в свободное положение, путем помещения между протезом и уретрой сомкнутых бранш ножниц Метценбаума.

  4. Переднюю стенку влагалища следует ушивать герметично, избегая подхвата в шов эндопротеза. В случае использования протеза с регулировочными нитями, последние пропускаются между швами в центральной части разреза. Дополнительно между регулировочными нитями накладывался одиночный сводящий шов на края дефекта передней стенки влагалища. Концы эндопотеза не срезаются и служат для регулировки в послеоперационном периоде.

Принципы предотвращения/борьбы с интраоперационными осложнениями

  1. Недопустимо одновременное иссечение ранее установленного среднеуретрального слинга и его повторная установка. Данные действия повышают риск развития эрозий и снижают эффект от операции. В подобных случаях целесообразно разделить вмешательства на 2 этапа (иссечение затем установка) с интервалом не менее 1 месяца.

  2. Нежелательна одновременная коррекция ПТО и установка среднеуретрального слинга (описано выше).

  3. Началу операции должно предшествовать полное опорожнение мочевого пузыря. Переполнение последнего увеличивает риск его перфорации при прохождении мембраны промежности.

  4. Каждое проведение инструмента должны сопровождаться контролем цвета мочи (при позадилонной установке – цистоскопия после имплантации обязательна!!!). При изменении цвета необходимо выполнение цистоскопии для исключения повреждения мочевого пузыря. При обнаружении повреждения – необходимо удаление соответствующей части протеза и корректное проведение рядом (вне пузыря). После переустановки протеза проводится контрольная цистоскопия. При наличии дефекта слизистой мочевого пузыря, целесообразно постоянное дренирование последнего длительностью не менее 5-7 дней. Экстраперитонеальные повреждения мочевого пузыря не требуют зашивания! Попытки прошить стенку мочевого пузыря могут привести к прошиванию мочеточника.

  5. При слишком глубоком разрезе возможно повреждение уретры (визуализация уретрального катетера в ране) необходимо выполнить ушивание уретры на катетере. Продолжение имплантации протеза категорически запрещено! Длительность катетеризации составляет 10-14 дней.

  6. После проведения имплантата необходимо проконтролировать целостность слизистой влагалища (особенно в зоне сводов). При обнаружении дефекта необходима более «глубокая» переустановка эндопротеза. Недопустим контакт имплантата с дефектом слизистой (даже ушитым) это значительно увеличивает риск развития эрозий в послеоперационном периоде.

  1. При формировании глубоких (до уровня сводов) разрывов слизистой необходимо сначала ушить дефект, а затем установить эндопротез. Недопустимо сведение краев разрыва над имплантатом (!).

  2. После проведения протеза необходимо проконтролировать его положение. В случае выявления «перегородок», сформированных натянутым протезом, рекомендуется переустановить последний под более острым углом. Горизонтальное положение имплантата может привести к диспареунии и снизить эффект от операции.

  3. Недопустимо выведение троакаров выше верхнего края лонных костей – это значительно повышает риск повреждения органов брюшной полости. Также крайне нежелательно отклоняться в сторону паховых областей, что может повлечь за собой повреждение крупных сосудов (подвздошных и бедренных).

  4. При развитии выраженного кровотечения из раны после проведения эндопротеза/инструмента необходимо максимально быстрое завершение оперативного вмешательства и ушивание раны. Возможно временное прижатие зон парауретральных каналов к ветвям лонных кости. Ввиду малого пространства и в большинстве своем венозного характера кровотечения, происходит самотампонирование раны. Категорически нецелесообразны попытки прошить и коагулировать источник кровотечения. Также необходимо выполнить тугую тампонаду влагалища и при необходимости ввести гемостатические препараты. При выявлении гематом в послеоперационном периоде, последние чаще всего не требуют дренирования и ведутся консервативно.

Требования к инструментарию и расходным материалам

Для проведения хирургической реконструкции тазового дна по поводу СНМ с применением имплантатов производства компании Линтекс (Санкт-Петербург) в операционной (помимо стандартного набора) должны быть в наличии следующие специальные инструменты и расходные материалы:

  • зажимы Эллиса (не менее 2 шт. на операцию),

  • ножницы Метценбаума с затупленными загнутыми концами,

  • катетер Фолея 18 или 20 Ш,

  • инструмент Урофикс ПЛ (с облегченной ручкой) для позадилонной установки протеза (тип «Булавка») и Урофикс ТО для трансобтураторного доступа,

  • нить ПГА USP 2-0 HR35 75 см для зашивания стенки влагалища,

  • эндопротезы УроСлинг (для трансобтураторного доступа),

  • эндопротезы УроСлинг 1 (для позадилонного доступа).

Выбор оптимальной хирургической техники в зависимости от варианта СНМ
(обобщенные типовые рекомендации)

Варианты СНМ Оптимальная технология

Первичное СНМ с выраженной гипермобильностью уретры (Q-tip тест >30), умеренным и выраженным недержанием мочи.

Трансобтураторная установка регулируемого протеза УроСлинг.

Рецидивное СНМ с выраженной гипермобильностью уретры (Q-tip тест >30), умеренной степенью недержания мочи.

Трансобтураторная установка регулируемого протеза УроСлинг.

Первичное/рецидивное СНМ с признаками гипомобильности уретры (Q-tip тест <30) и/или сфинктерной недостаточности (КУДИ – Abdominal leak point pressure (ALPP) <60cm H2O).

Позадилонная установка регулируемой модификации УроСлинг 1.

Первичное/рецидивное СНМ у пациентов с высоким индексом массы тела, хроническим бронхитом, высоким расположением уретры.

Позадилонная установка регулируемой модификации УроСлинг 1.

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

ВАЖНО!!! Приведенная ниже информация является справочной и не может быть основным руководством для хирургической реконструкции тазового дна. Необходимо соответствующее обучение на специализированных курсах и просмотр обучающего видео (на YouTube - канал Дмитрия Шкарупы).

Имплантация среднеуретрального слинга – УроСлинг трансобтураторная методика



Модель пациента: первичная операция по поводу СНМ, выраженная гипермобильность уретры.



Пациентка размещается на операционном столе в литотомической позиции. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фолея 18-20 Ch – баллон на 10-15 мл. Мочевой пузырь полностью опорожняется. Началу операции должен предшествовать выбор зоны имплантации (средняя часть уретры). Ориентирами могут служить баллон катетера – проксимальная часть уретры или место начала урогенитальной диафрагмы – ниже перехода «гладкой» в «складчатую» зону слизистой передней стенки влагалища.

Этап имплантации среднеуретрального слинга. Зажимом отмечено место разреза в зоне средней уретры. Белая стрелка – «гладкая зона», голубая стрелка – «складчатая зона».

Срединный разрез слизистой влагалища в субуретральной зоне.


Далее зажимы Эллиса накладываются выше и ниже уровня предполагаемого разреза. Для облегчения диссекции паравагинальных тканей применяется глубокая (введение иглы на 5-7 мм) гидропрепаровка передней стенки влагалища 0,9% раствором NaCl. Жидкость вводится из одного вкола в субуретральную зону 2-3 мл, а затем по направлению движения ножниц (5-10 мл) (практически полное отсутствие клетчаточных пространств делает введение жидкости достаточно тугим). Производится срединный разрез передней стенки влагалища в субуретральной зоне длиной 1,5 см. Важно отметить, что дифференцировка слоев стенки влагалища в этой зоне затруднена, поэтому разрез должен выполняться на достаточную глубину. Это очень важно для сохранения трофики тканей и профилактики развития эрозий.

Далее изогнутыми деликатными ножницами Метценбаума билатерально формируются каналы в парауретральных тканях под контролем пальца, помещенного в свод влагалища. На данном этапе операции существует два принципиальных момента. Первый – между кончиком ножниц и пальцем должна быть достаточная прослойка тканей стенки влагалища (~2 мм). Второй – движение ножниц должно идти в направлении задней поверхности нижних ветвей лонных костей под углом, который бы позволил на следующем этапе операции установить субуретральную часть слинга в положение, максимально близкое к U-образному. Здесь важно отметить, что в таком случае угол инструмента приближен к позадилонному доступу – он более острый, чем при стандартной трансобтураторной методике.

С помощью многоразового инструмента Урофикс ТО, представляющего собой изогнутый троакар, эндопротез проводится по сформированным каналам через обтураторные отверстия по методике «изнутри-наружу». Важно провести троакар через максимально высокую точку, через которую может, как через блок, перекинуться слинг (верхнемедиальный угол обтураторного отверстия, его легко пропальпировать со стороны влагалища). Данный подход позволяет значительно увеличить терапевтический коридор для трансобтураторного доступа. Концы ленты выводятся через кожные разрезы в проекции верхнемедиального края запирательной мембраны, на расстоянии 1,5 см ниже сухожилия m. adductor longus (движение троакара только

после пальпации сухожилия) (!). Последнее критически важно для предотвращения развития хронического болевого синдрома (“groin pain”). Также не рекомендуется выводить протез на коже бедра, так как может возникнуть эффект самонатяжения протеза при движении пациентки. Оптимальной зоной является паховая складка. Одним из косвенных признаков проведения протеза по описанной выше методике является выведение из раны практически всей изогнутой части троакара (не зависимо от полноты пациентки). Это происходит из-за того, что при U-образной технологии инструмент проходит кротчайший путь в тканях.

При проведении протеза необходимо следить за тем, чтобы он не перекручивался, а регулировочные нити не спутывались. Путем тракции за концы эндопротеза, последний устанавливается в свободном положении, помещая между протезом и уретрой сомкнутые бранши ножниц Метценбаума. Передняя стенку влагалища ушивается однорядным непрерывным швом (предпочтительно по Ревердену) нитью ПГА 2-0 USP, пропуская регулировочные петли между швами в центральной части разреза. Дополнительно между регулировочными нитями накладывается одиночный сводящий шов (ПГА 2-0 USP) на края дефекта передней стенки влагалища.

Кожные концы ленты помещаются под асептическую повязку. Во влагалище устанавливается марлевый тампон с левомеколем, который вместе с уретральным катетером удаляется через 6-8 часов после операции.

Формирование канала в парауретральной области, направление ножниц – косо-восходящее.

Оптимальное проведение эндопротеза: изогнутая часть инструмента практически полностью выходит из раны, достигая большой половой губы на противоположной стороне.

Наложение дополнительного сводящего шва между регулировочными петлями эндопротеза.

Основные элементы хирургической техники (названия операций, текст протоколов)

Имплантация среднеуретрального слинга – УроСлинг 1 позадилонная методика



Модель пациента: первичная операция по поводу СНМ, гипомобильность уретры, признаки недостаточности внутреннего сфинктера уретры.



Положение пациента и начальный этап операции полностью соответствует описанной выше транобтураторной методике. После выполнения разреза в субуретральной зоне изогнутыми деликатными ножницами Метценбаума под контролем пальца билатерально формируются каналы в парауретральных тканях. В отличие от трансобтураторного доступа, диссекция выполняется в направлении верхних ветвей лонных костей. Ножницами сначала обходится уретра, а затем инструмент переводится практически в вертикальное положение и продвигается за лоно.

Далее инструмент Урофикс ПЛ с надетым на него туннелером проводится по сформированному каналу до нижнего края лона, заходя за него, после чего переводится в практически вертикальное положение. При продвижении троакара важно, чтобы его кончик скользил по надкостнице лонной кости. Этот прием минимизирует риск повреждения мочевого пузыря. После прохождения лонной кости инструмент выводится непосредственно над ней, что критически важно для исключения повреждения органов брюшной полости и крупных сосудов.

Троакар с надетым на него туннелером выведен через разрез над лоном.

Формирование канала в парауретральной области, направление ножниц приближается к вертикальному


После удаления троакара эндопротез УроСлинг 1 проводится по туннелеру. Завершение имплантации в обязательном порядке должно сопровождаться цистоскопией. Контролируется корректное положение протеза и регулировочных нитей в ране. Имплантат устанавливается в свободном положении также как и при трансобтураторной методике по ножницам Метценбаума. Передняя стенка влагалища ушивается однорядным непрерывным швом (предпочтительно по Ревердену) нитью ПГА 2-0 USP, пропуская регулировочные петли между швами в центральной части разреза. Дополнительно между регулировочными нитями накладывается одиночный сводящий шов (ПГА 2-0 USP) на края дефекта передней стенки влагалища. Кожные концы ленты помещаются под асептическую повязку. Во влагалище устанавливается марлевый тампон с Левомеколем, который вместе с уретральным катетером удаляется через 6-8 часов после операции.

Регулировка натяжения субуретрального слинга


На следующий день после операции необходимо оценить качество мочеиспускания и наличие потери мочи. Первичную информацию вы можете получить при общении с больной (уретральный катетер удаляется вечером в день операции, поэтому пациентка уже мочилась по крайней мере однократно и часто самостоятельно проверяла, теряет ли она мочу). Пациентка может жаловаться на обструктивную симптоматику (вялая струя

мочи, необходимость тужиться при мочеиспускании, принимать определенную позу для нормального мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и т.д.) или же на подтекание мочи при кашле, ходьбе и т.д. Конечно, не всегда данные жалобы соответствуют действительности, однако значительно помогают в интерпретации данных объективного осмотра и инструментальных исследований.



Модель пациента: недостаточное натяжение субуретрального слинга.



Для объективизации симптомов необходимо выполнение нескольких диагностических проб. Сначала оценивается кашлевая проба в кресле и в положении стоя при самостоятельно наполненном мочевом пузыре до 300-400 мл (избегайте переполненного мочевого пузыря, это может дать ложноположительный результат). В случае положительной пробы пациентке выполняется инъекция 2 мл 5% раствора кетопрофена внутримышечно, и местная инфильтрационная анестезия 1% раствором лидокаина области кожных выколов инструмента и сводов влагалища по ходу имплантата (недопустима инфильтрация парауретральных тканей – это создает эффект подобный объемообразующим веществам и значительно затрудняет регулировку протеза).

Далее пальцами одной руки захватывается регулировочная нить и контролируется имплантат под слизистой влагалища, пальцами другой – зажимается соосный конец эндопротеза. Данный прием позволяет чувствовать протез на протяжении всей левой/правой его части, что позволяет дозировать степень натяжения наиболее точно. Важным также является направление движения за нити. Оно должно осуществляется строго по оси протеза, для чего и нужны метки, обозначающие стороны имплантата.

Показано расположение рук хирурга и направление тракции эндопротеза (зеленая стрелка ослабление натяжения, красная – усиление).

Далее под контролем кашлевой пробы, концы ленты аккуратно подтягиваются до прекращения подтекания мочи. После чего выполняется урофлоуметрия и УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи. Регулировка выполняется до тех пор, пока не будет достигнуто оптимальное положение петли.


Урофлоуграммы до операции (левый рисунок) и после регулировки (правый рисунок). В обоих случаях остаточная моча отсутствовала.

Регулировка натяжения субуретрального слинга



Модель пациента: избыточное натяжение субуретрального слинга.



При наличии признаков инфравезикальной обструкции (обструктивный тип кривой, объем остаточной мочи >100 мл) под местной анестезией по приведенной выше методике выполняется ослабление натяжения протеза путем тракции за регулировочные петли в каудальном направлении. После этого выполняется урофлоуметрия и УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи.

При наличии признаков инфравезикальной обструкции (обструктивный тип кривой, объем остаточной мочи >100 мл) под местной анестезией по приведенной выше методике выполняется ослабление натяжения протеза путем тракции за регулировочные петли в каудальном направлении. После этого выполняется урофлоуметрия и УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи.

Урофлоуграммы до регулировки (верхний рисунок) – объем остаточной мочи 200мл и после регулировки (нижний рисунок) - объем остаточной мочи 30 мл.

При необходимости неоднократных регулировок натяжения, для исключения смещения положения ленты на её концы устанавливаются пластиковые фиксаторы на время нахождения в стационаре.



После выполнения регулировки эндопротеза (особенно ослабления натяжения)/удаления регулировочных лигатур обязательно должен производиться осмотр послеоперационного шва. В случае обнаружения дефекта последнего или выхода из него участка эндопротеза, необходимо под местной анестезией повторное наложение шва и погружение протеза в рану.

Эндопротезы для хирургической реконструкции тазового дна

ПЕЛВИКС ПЕРЕДНИЙ




Пелвикс передний – сетчатый эндопротез для реконструкции переднего и апикального отделов тазового дна по троакарной методике. Имеет сверхлегкую, но при этом формоустойчивую структуру, обладает мягкостью и атравматичностью. Безопасность и эффективность Пелвикса переднего подтверждены более чем семилетним успешным клиническим применением.



Состав: полипропиленовые мононити диаметром 0,07 мм
Цвет: бело-синий
Толщина: 0,27 мм
Поверхностная плотность: 24 г/м2
Объемная пористость: 82%


УРОСЛИНГ 1




УроСлинг1 – сетчатый эндопротез-лента для реконструкции апикального отдела тазового дна: билатеральной крестцово-остистой фиксации (апикальный слинг) и для установки в качестве субуретрального слинга в позадилонной модификации (с помощью инструмента Урофикс ПЛ с облегченной ручкой). Для позадилонной установки может снабжаться регулировочными нитями. Поставляется в комплекте с гибким проводником.



Состав: полипропиленовые мононити диаметром 0,12 мм
Цвет: бело-синий
Толщина: 0,5 мм
Поверхностная плотность: 60 г/м2
Объемная пористость: 72%


ГИНЕФЛЕКС




Гинефлекс – сверхлегкий эндопротез для реконструктивной хирургии тазового дна, обладающий исключительной мягкостью и высокой объемной пористостью. Благодаря сочетанию высоких показателей биосовместимости и особых структурно-механических свойств обеспечивает образование в зоне имплантации тонкого, нежного и равномерного рубца.



Состав: полипропиленовые мононити диаметром 0,07 мм
Цвет: бело-синий
Толщина: 0,27 мм
Поверхностная плотность: 24 г/м2
Объемная пористость: 82%
Размеры: 10х15 и 20х15см


УРОСЛИНГ С ПЕТЛЯМИ




УроСлинг – эндопротез-лента для установки в качестве субуретрального слинга в трансобтураторном положении (с помощью инструментов Урофикс ТО). Уникальным образом сочетает в себе высокую биосовместимость, устойчивость к инфекции, мягкость и атравматичность. Важной особенностью имплантата является его формоустойчивость (отсутствие деформации при растяжении), что позволяет устанавливать его без защитных чехлов. Все это вкупе с регулировочными нитями позволяет при необходимости осуществлять регулировку натяжения в первые сутки после операции. Безопасность и эффективность УроСлинга подтверждены более чем десятилетним успешным применением в ведущих специализированных стационарах РФ.



Состав: полипропиленовые мононити диаметром 0,07 мм
Цвет: бело-синий
Толщина: 0,27 мм
Поверхностная плотность: 24 г/м2
Объемная пористость: 82%
Размеры: 10х15 и 20х15см

Инструменты для установки

УРОФИКС ТО




Урофикс ТО – (правый и левый) – многоразовые проводники-иглы для установки синтетических слингов (УроСлинг, УроСлинг мужской) в трансобтураторном положении.


УРОФИКС ПЛ (С ОБЛЕГЧЕННОЙ РУЧКОЙ - "БУЛАВКА")




Урофикс ПЛ – многоразовый проводник-игла для установки эндопротезов УроСлинг 1 и Пелвикс с использованием троакарной методики «снаружи-внутрь».


УРОФИКС ПЛ (С ОБЛЕГЧЕННОЙ РУЧКОЙ - "СЕРП")




Урофикс ПЛ – многоразовый проводник-игла для установки эндопротеза УроСлинг 1 с использованием троакарной методики «изнутри-наружу».

Специальные шовные материалы

Фиксация эндопротеза к шейке матки, фиксация купола влагалища к ЗИВС:

Фторэкс USP 1 HR-35 усиленная 75 см

(нерассасывающаяся плетеная нить с фторполимерным покрытием, «псевдомононить»)

Субфасциальная кольпоррафия
(корсетный шов):

Фторэкс USP 1 HR-35 усиленная 75 см

(нерассасывающаяся плетеная нить с фторполимерным покрытием, «псевдомононить»)

ПГА USP 1 HR-35 75 см

(рассасывающаяся мононить)

Ушивание стенки влагалища:

ПГА USP 2-0 HR-35 75 см

(рассасывающаяся плетеная нить)

Контактная информация

Составители:

Шкарупа Дмитрий Дмитриевич,

врач-уролог, доктор медицинских наук, руководитель Северо-Западного центра пельвиоперинеологии (СЗЦПП), заместитель директора Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ

www.gosmed.ru

e-mail: shkarupa.dmitry@mail.ru

Телефон ассистента врача: +7 (911) 816-18-50

Интернет-сайт СЗЦПП: www.uroportal.ru

Кубин Никита Дмитриевич,

врач-уролог, кандидат медицинских наук, куратор урогинекологического направления в урологическом отделении Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ

www.gosmed.ru

e-mail: nikitakubin@gmail.com

www.rusbiomaterials.ru
e-mail: rusbiomaterials@mail.ru
Телефоны:
+7 (812) 920-50-73
+7 (921) 982-72-55
+7 (905) 267-52-42

www.lintex.ru
e-mail: info@lintex.ru
Телефоны:
+7 (812) 385-44-30
+7 (812) 319-21-81


Форма обратной связи
Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанной Вами электронной почте. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации лечения.